DGEM-Leitlinie: „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“

Abstract

Zusammenfassung Fragestellung Die enterale und parenterale Ernährungstherapie kritisch kranker Patienten kann u. a. durch den Zeitpunkt des Beginns, die Wahl des Applikationswegs, die Menge und Zusammensetzung der Makro- und Mikronährstoffzufuhr sowie der Wahl spezieller, immunmodulierender Nährsubstrate variieren. Die Durchführung der Ernährungstherapie nimmt Einfluss auf den klinischen Ausgang dieser Patienten. Ziel der vorliegenden Leitlinie ist es, aktualisierte konsensbasierte Empfehlungen zur klinischen Ernährung kritisch kranker, erwachsener Patienten, die an mindestens einer akuten, medikamentös und/oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden, zu geben. Methodik Die früheren Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) wurden in Einklang mit den aktuellen Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) als S2k-Leitlinie aktualisiert. Entsprechend der S2k-Klassifikation dieser Leitlinie enthalten die dargestellten Empfehlungen keine Angabe von Evidenz- und Empfehlungsgraden, da keine systematische Aufbereitung der Evidenz zugrunde gelegt wurde. Als Grundlage für die Empfehlungen wurden insbesondere die seit Erscheinen der letzten DGEM-Leitlinien Intensivmedizin publizierten randomisiert-kontrollierten Studien und Metaanalysen, Beobachtungsstudien mit angemessener Fallzahl und hoher methodologischer Qualität (bis Mai 2018) sowie aktuell gültige Leitlinien anderer Fachgesellschaften herangezogen und kommentiert. Die Empfehlungsstärke ist rein sprachlich beschrieben. Jede Empfehlung wurde mittels Delphi-Verfahren abschließend bewertet und konsentiert. Ergebnisse Die Leitlinie beschreibt einführend die pathophysiologischen Konsequenzen einer kritischen Erkrankung, welche den Metabolismus und die Ernährbarkeit der Patienten beeinflussen können, ferner die Definitionen unterschiedlicher Erkrankungsphasen im Krankheitsverlauf und sie diskutiert methodologische Aspekte zu ernährungsmedizinischen Studien. In der Folge werden 69 konsentierte Empfehlungen zu wesentlichen, praxisrelevanten Elementen der klinischen Ernährung kritisch kranker Patienten gegeben, darunter die Beurteilung des Ernährungszustands, die Indikation für die klinische Ernährungstherapie, der Beginn und Applikationsweg der Nahrungszufuhr, die Menge und Art der zugeführten Substrate (Makro- und Mikronährstoffe) sowie ernährungstherapeutische Besonderheiten bei adipösen kritisch kranken Patienten und Patienten mit mechanischen Unterstützungssystemen. Schlussfolgerung Mit der Leitlinie werden aktuelle Handlungsempfehlungen zur enteralen und parenteralen Ernährung erwachsener Patienten geben, die an mindestens einer akuten, medikamentös und/oder mechanisch unterstützungspflichtigen Organdysfunktion leiden. Die Gültigkeit der Leitlinie beträgt voraussichtlich 5 Jahre (2018 – 2023).

Prolongiertes Weaning

“…So kann bei einer erwarteten künstlichen enteralen Ernährung von mehr als 3 -6 Wochen frühzeitig die Indikation zur PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie)-bzw. PEJ (Perkutane Endoskopische Jejunostomie)-Anlage gestellt werden [524,525]. Peterson et al [526] haben bei Patienten, die über 5 Tage beatmet waren, in den ersten 7 Tagen nach der Extubation eine orale Kalorienzufuhr von maximal 50 % des Bedarfs gemessen.…”

Retrospektive Evaluation der Umsetzung einer klinikinternen Handlungsanweisung zur Ernährungstherapie von Intensivpatienten

“…Wenig hilfreich war in der Praxis auch die Voreinstellung eines Korrekturfaktors von 1,0 im PDMS: dies führte im Einzelfall dazu, dass der Faktor nicht überdacht wurde. Letztlich ist es für eine valide Bestimmung des individuellen krankheits-und phasenspezifischen REE zu empfehlen, Verfahren der Indirekten Kalorimetrie standardmäßig in der Praxis anzuwenden [13,14]. Zur Dokumentation, ob die im PDMS protokollierte Energiezufuhr (verwendetes Sondenkostpräparat, Laufrate, Dauer der Applikation) auch tatsächlich umgesetzt wurde, sollten zudem weitere Angaben eingefordert werden.…”

“…Die tatsächlich erreichten Zufuhren während der Behandlung (▶ Tab. 5) lagen im Durchschnitt an der unteren Grenze der nach aktuellen Leitlinien empfohlenen Zufuhr für dieses Patientenkollektiv [13]. Möglicherweise wäre es bei einer Überarbeitung der SOP sinnvoll, auch für Protein ein an aktuelle Leitlinien angepasstes Ziel vorzugeben (z.…”

Liebe Leserinnen und Leser,

“…im Mittelpunkt des vierten Heftes dieses besonderen Jahres steht der CME-Fortbildungsbeitrag von Alexander Koch, Lukas Bündgens und Frank Tacke zum Thema "Ernährungstherapie des Intensivpatienten". Dieses Thema beschäftigt uns regelmäßig in der Aktuellen Ernährungsmedizin, zuletzt als Viewpoint im Heft 3/2020 zur "Ernährung adipöser kritisch kranker Intensivpatienten unter besonderer Beachtung der Proteindosierung" von Karl Georg Kreymann [1] und vor fast zwei Jahren als DGEM-Leitlinie "Klinische Ernährung in der Intensivmedizin" von Gunnar Elke und Co-Autoren [2], die inzwischen auch ins Englische übersetzt und in Clinical Nutrition ESPEN publiziert wurde [3].…”