Delayed Signs and Symptoms of Extended Release Guanfacine Overdose in Two Adolescent Patients: Implications of Monitoring on the Psychiatry Unit

Abstract

Guanfacine is a selective alpha-2a adrenoreceptor agonist that with overdose can cause symptoms ranging from mild sedation to coma, respiratory depression, hyporeflexia, hypotonia, bradycardia, and hypotension. Despite a well-defined and predictable toxidrome, variations can be seen based on multiple factors including age, quantity ingested, organ functions, coingestions, time since ingestion, and specific dosage form. Here, we describe two cases of delayed presentation of extended release guanfacine toxicity and highlight the variations encountered in the toxidrome presentation. These cases bring to attention the importance of maintaining a high suspicion for such atypical presentations, keeping in mind the limitations of managing these complications on an inpatient psychiatric unit.

Guanfacine Used With Antipsychotics May Cause Bradycardia to Become Apparent After Discontinuation of Antipsychotics

“…Although bradycardia is reportedly one of the symptoms of guanfacine overdose intoxication in children and adolescents, 10,[15][16][17] to the best of our knowledge, this is the first case of dose-dependent bradycardia with guanfacine reported in an adult patient with ADHD. Furthermore, bradycardia was characterized by a gradual onset after discontinuation of aripiprazole or risperidone, but not during aripiprazole or risperidone administration.…”

遅発性に低血圧とQT延長が生じたグアンファシン中毒の1例(Delayed hypotension and prolonged QT interval due to guanfacine poisoning)

“…海外ではグアンファシンの過量服薬による中毒の症例報告が散見される 3), 4), 5), 6), 7), 8), 9), 10), 11)が，ADHDの治療薬として承認されてまだ日が浅い本邦においては，グアンファシン中毒の症例報告は2例しかない 12), 13)。そのため，救急医はこの稀な中毒に対する理解がまだ不十分である可能性がある。…”

“…また低血圧のほかにも，グアファジン中毒は，遅発性にQT延長を起こす可能性がある。本例では，初診時QT延長はなかったが，2回目の入院時には著明なQT延長があった（Fig. 1）。今回，過量服用から64時間後に失神した原因は徐脈・低血圧を背景とした起立性低血圧と考えるが，2回目の来院時にQT延長もあったので，心室性不整脈による失神であった可能性も否定はできない。本例と同様に遅発性にQT延長となった症例報告が1例あるが，グアンファシンがQT延長を起こす機序はわかっていない 8)。そのほかの症例報告ではQT延長に関する記載はなかった 3), 4), 5), 6), 7), 9), 10), 11), 12), 13)。本例は血中濃度の測定を行っていないため，グアンファシンとQT延長との因果関係は確定的ではないが，本例においてはグアンファシンのほかにはエスゾピクロンのみの過量服薬であったこと，電解質異常，心筋逸脱酵素の上昇や心臓超音波検査での器質的異常がないこと，ほかのQT延長を起こす原因がないこと，さらに経時的にQT延長が改善したこと，を考えると，グアンファシンによりQT延長が起きた可能性が高いと考えられる。過去の報告では，グアンファシン8mg程度の内服では内服から12時間以内のQT延長は起きなかったとされている 16)が，インチュニブ ® の添付文書には4～8mgの内服でQT延長が見られたとの記載がある。QT延長が見られた症例報告の内服量は，25mgであり 8)，本例もこれまでの報告例と比べて150mgと内服量がはるかに多く（Table 1），服薬量が多い場合はQT延長が起きる可能性に留意しなければならない。またインチュニブ ® が徐放剤であることが遅発性にQT延長を起こすことの一因かもしれない。本例において，遅発性に著明なQT延長を起こし，QT延長が改善するまでに相当の時間を要したことは，今後のグアンファシン中毒を診療するうえで非常に重要な点と考える。グアンファシン過量服薬時は内服直後の心電図でQT間隔に異常がなくても，入院中は連日，心電図検査を行い，早期のQT延長を診断することが重要である。今後，グアンファシンの内服量や血中濃度とQT延長との関連を明らかにするためさらなる研究が必要だろう。…”