Debunking 20<sup>th</sup> century myths and legends about the diagnosis of placenta accreta spectrum

Jauniaux, Eric; Hussein, Ahmed M.; Einerson, Brett D.; Silver, Robert M.

doi:10.1002/uog.24890

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“…Unlike anomalies of the uteroplacental circulation, ultrasound anomalies of the uterine contour are found with a similar incidence in non-PAS and PAS cases 18 . The lowest kappa values in the present study were found for these anomalies, suggesting they are secondary to a large area of dehiscence of the lower uterine segment rather than to accreta placentation 22 . This also suggests that their use in the prenatal evaluation of PAS may lead to a false-positive diagnosis in the absence of anomalies of the uteroplacental circulation.…”

Section: Discussioncontrasting

confidence: 83%

Assessment of ultrasound features of placenta accreta spectrum in women at high risk: association with outcome and interobserver concordance

Bhide

Hussein

Elbarmelgy

et al. 2023

Ultrasound in Obstet & Gyne

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What are the novel findings of this work?Correlation of prenatal ultrasound assessment suggestive of placenta accreta spectrum (PAS) at birth with histopathologic confirmation is very strong. However, interobserver agreement of preoperative ultrasound assessment with histopathologic confirmation of PAS is only moderate. Morbidity is associated with both histopathologic diagnosis and antenatal assessment indicative of PAS. What are the clinical implications of this work?Concordance of ultrasound features and histopathology is not absolute. The most useful signs are placental lacunae and increased subplacental vascularity. Agreement was poor for myometrial thinning, loss of clear zone, bladder wall interruption, placental bulge and bridging vessels.

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Section: Discussioncontrasting

confidence: 83%

Assessment of ultrasound features of placenta accreta spectrum in women at high risk: association with outcome and interobserver concordance

Bhide

Hussein

Elbarmelgy

et al. 2023

Ultrasound in Obstet & Gyne

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“…Para la elaboración de las preguntas se llevó a cabo una revisión y evaluación de las guías de práctica clínica, protocolos de manejo, revisiones sistemáticas de intervenciones, ensayos clínicos y consensos que incluyeran en su alcance el manejo de EAP, publicadas en las bases de datos PubMed, EMBASE, CINAHL, Central y Google Scholar, y las sociedades científicas internacionales 14 , 15 , 34 - 37 de los últimos 5 años (octubre de 2016 a octubre de 2021) en los idiomas inglés y español. Algunas preguntas fueron de opción múltiple para una respuesta única, en otras los panelistas calificaron sus opiniones utilizando una escala de Likert de 5 puntos para indicar su nivel de acuerdo: totalmente en desacuerdo 1 a totalmente de acuerdo 5 . Para las preguntas concernientes a instituciones, centros de referencia y equipos multidisciplinarios para el manejo de EAP las opciones planteadas para cada requisito/recurso fueron: No Necesario, Opcional o Requisito Indispensable.…”

Section: Materiales Y Métodosunclassified

“…El término acretismo placentario se emplea para denominar la migración anormal del trofoblasto extravelloso hacia el miometrio 1 . Dada la amplia variedad de presentaciones clínicas, se justifica la utilización del vocablo "espectro" en el término espectro de acretismo placentario (EAP) 2 .…”

Section: Introductionunclassified

“…En escenarios de recursos limitados, la tasa de falsos negativos suele ser más alta, ya que el ultrasonido es un método operador dependiente 13 . Por otra parte, también se informan falsos positivos de casos catalogados como EAP en las ecografías prenatales, pero que durante la cirugía se reclasifican como dehiscencia uterina 1 . La resonancia magnética se utiliza como método complementario para detección y clasificación de EAP 11 .…”

Section: Introductionunclassified

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Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de Acretismo Placentario (EAP)

Nieto-Calvache

Sanín-Blair²,

Buitrago³

et al. 2022

Rev. Colomb. Obstet. Ginecol.

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Introducción: el espectro de acretismo placentario (EAP) es una condición asociada a sangrado masivo posparto y mortalidad materna. Las guías de manejo publicadas en países de altos ingresos recomiendan la participación de grupos interdisciplinarios en hospitales con recursos suficientes para realizar procedimientos complejos. Sin embargo, algunas de las recomendaciones de estas guías resultan difíciles de aplicar en países de bajos y medianos ingresos.Objetivos: este consenso busca formular recomendaciones generales para el tratamiento del EAP en Colombia.Materiales y métodos: en el consenso participaron 23 panelistas, quienes respondieron 31 preguntas sobre el tratamiento de EAP. Los panelistas fueron seleccionados con base en la participación en dos encuestas realizadas para determinar la capacidad resolutiva de hospitales en el país y la región. Se utilizó la metodología Delphi modificada, incorporando dos rondas sucesivas de discusión. Para emitir las recomendaciones el grupo tomó en cuenta la opinión de los participantes, que lograron un consenso mayor al 80 %, así como las barreras y los facilitadores para su implementación.Resultados: el consenso formuló cinco recomendaciones integrando las respuestas de los panelistas. Recomendación 1. Las instituciones de atención primaria deben realizar búsqueda activa de EAP en pacientes con factores de riesgo: placenta previa e historia de miomectomía o cesárea en embarazo previo. En caso de haber signos sugestivos de EAP por ecografía, las pacientes deben ser remitidas de manera inmediata, sin tener una edad gestacional mínima, a hospitales reconocidos como centros de referencia. Las modalidades virtuales de comunicación y atención en salud pueden facilitar la interacción entre las instituciones de atención primaria y los centros de referencia para EAP. Se debe evaluar el beneficio y riesgo de las modalidades de telemedicina. Recomendación 2. Es necesario que se definan hospitales de referencia para EAP en cada región de Colombia, asegurando el cubrimiento de la totalidad del territorio nacional. Es aconsejable concentrar el flujo de pacientes afectadas por esta condición en unos pocos hospitales, donde haya equipos de cirujanos con entrenamiento específico en EAP, disponibilidad de recursos especializados y un esfuerzo institucional por mejorar la calidad de atención, en busca de tener mejores resultados en la salud de las gestantes con esta condición. Para lograr ese objetivo los participantes recomiendan que los entes reguladores de la prestación de servicios de salud a nivel nacional, regional o local vigilen el proceso de remisión de estas pacientes, facilitando rutas administrativas en caso de que no exista contrato previo entre el asegurador y el hospital o la clínica seleccionada (IPS).Recomendación 3. En los centros de referencia para pacientes con EAP se invita a la creación de equipos que incorporen un grupo fijo de especialistas (obstetras, urólogos, cirujanos generales, radiólogos intervencionistas) encargados de atender todos los casos de EAP. Es recomendable que esos grupos interdisciplinarios utilicen el modelo de “paquete de intervención” como guía para la preparación de los centros de referencia para EAP. Este modelo consta de las siguientes actividades: preparación de los servicios, prevención e identificación de la enfermedad, respuesta ante la presentación de la enfermedad, aprendizaje luego de cada evento. La telemedicina facilita el tratamiento de EAP y debe ser tenida en cuenta por los grupos interdisciplinarios que atienden esta enfermedad.Recomendación 4. Los residentes de Obstetricia deben recibir instrucción en maniobras útiles para la prevención y el tratamiento del sangrado intraoperatorio masivo por placenta previa y EAP, tales como: la compresión manual de la aorta, el torniquete uterino, el empaquetamiento pélvico, el bypass retrovesical y la maniobra de Ward. Los conceptos básicos de diagnóstico y tratamiento de EAP deben incluirse en los programas de especialización en Ginecología y Obstetricia en Colombia. En los centros de referencia del EAP se deben ofrecer programas de entrenamiento a los profesionales interesados en mejorar sus competencias en EAP de manera presencial y virtual. Además, deben ofrecer soporte asistencial remoto (telemedicina) permanente a los demás hospitales en su región, en relación con pacientes con esa enfermedad.Recomendación 5. La finalización de la gestación en pacientes con sospecha de EAP y placenta previa, por imágenes diagnósticas, sin evidencia de sangrado vaginal activo, debe llevarse a cabo entre las semanas 34 y 36 6/7. El tratamiento quirúrgico debe incluir intervenciones secuenciales que pueden variar según las características de la lesión, la situación clínica de la paciente y los recursos disponibles. Las opciones quirúrgicas (histerectomía total y subtotal, manejo quirúrgico conservador en un paso y manejo expectante) deben incluirse en un protocolo conocido por todo el equipo interdisciplinario. En escenarios sin diagnóstico anteparto, es decir, ante un hallazgo intraoperatorio de EAP (evidencia de abultamiento violáceo o neovascularización de la cara anterior del útero), y con participación de personal no entrenado, se plantean tres situaciones:Primera opción: en ausencia de indicación de nacimiento inmediato o sangrado vaginal, se recomienda diferir la cesárea (cerrar la laparotomía antes de incidir el útero) hasta asegurar la disponibilidad de los recursos recomendados para llevar a cabo una cirugía segura.Segunda opción: ante indicación de nacimiento inmediato (por ejemplo, estado fetal no tranquilizador), pero sin sangrado vaginal o indicación de manejo inmediato de EAP, se sugiere realizar manejo en dos tiempos: se realiza la cesárea evitando incidir la placenta, seguida de histerorrafia y cierre de abdomen, pensando en el manejo definitivo de EAP uno o más días después.Tercera opción: en presencia de sangrado vaginal que hace imposible diferir el manejo definitivo de EAP, es necesario extraer el feto por el fondo del útero, realizar la histerorrafia y reevaluar. En ocasiones, el nacimiento del feto disminuye el flujo placentario y el sangrado vaginal se reduce o desaparece, lo que hace posible diferir el manejo definitivo de EAP. Si el sangrado significativo persiste, es necesario continuar con la histerectomía haciendo uso de los recursos disponibles: compresión manual de la aorta, llamado inmediato a los cirujanos con mejor entrenamiento disponible, soporte de grupos expertos de otros hospitales a través de telemedicina. Si una paciente con factores de riesgo para EAP (por ejemplo, miomectomía o cesárea previa) presenta retención de placenta posterior al parto vaginal, es recomendable confirmar la posibilidad de dicho diagnóstico (por ejemplo, realizando una ecografía) antes de intentar la extracción manual de la placenta.Conclusiones: esperamos que este primer consenso colombiano de EAP sirva como base para discusiones adicionales y trabajos colaborativos que mejoren los resultados clínicos de las mujeres afectadas por esta enfermedad. Evaluar la aplicabilidad y efectividad de las recomendaciones emitidas requerirá investigaciones adicionales.

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“…In expert hands, it can accurately identify high-risk patients, but imaging signs of uterine scarification (loss of clear zone, myometrial thinning, placental bulge, and bladder wall interruption) and superficial intraoperative features of dehiscence are not pathognomonic of accreta placentation. 1 If the placenta can be fully detached digitally during delivery, ie, without the need for partial myometrial resection (PMR), it should not be reported as PAS.…”

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confidence: 99%

Placenta percreta: time to close a 50-year-old “Pandora’s box”

Jauniaux¹,

Hussein²

2022

American Journal of Obstetrics and Gynecology

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