Current management of massive hemorrhage in trauma

Abstract

Hemorrhage remains a major cause of potentially preventable deaths. Trauma and massive transfusion are associated with coagulopathy secondary to tissue injury, hypoperfusion, dilution, and consumption of clotting factors and platelets. Concepts of damage control surgery have evolved prioritizing early control of the cause of bleeding by non-definitive means, while hemostatic control resuscitation seeks early control of coagulopathy.Hemostatic resuscitation provides transfusions with plasma and platelets in addition to red blood cells in an immediate and sustained manner as part of the transfusion protocol for massively bleeding patients. Although early and effective reversal of coagulopathy is documented, the most effective means of preventing coagulopathy of massive transfusion remains debated and randomized controlled studies are lacking.Viscoelastical whole blood assays, like TEG and ROTEM however appear advantageous for identifying coagulopathy in patients with severe hemorrhage as opposed the conventional coagulation assays.In our view, patients with uncontrolled bleeding, regardless of it´s cause, should be treated with hemostatic control resuscitation involving early administration of plasma and platelets and earliest possible goal-directed, based on the results of TEG/ROTEM analysis. The aim of the goal-directed therapy should be to maintain a normal hemostatic competence until surgical hemostasis is achieved, as this appears to be associated with reduced mortality.

Massive Transfusion Protocols

“…Hemostatic resuscitation provides transfusions with PRBC, FFP, and platelets (PLT) in a fi xed ratio in an attempt to better approximate whole blood. This concept has been adopted in institutions worldwide as part of the transfusion protocol for hemorrhaging patients [ 28 ]. Due to the massive resources required to execute an MT, early recognition of patients at risk is critical [ 29 ].…”

Reanimación con fluidos y hemoderivados en trauma

“…Hasta hace algunos años los pacientes con trauma grave eran reanimados con gran cantidad de cristaloides isotónicos y transfusión de glóbulos rojos (GR), con escaso aporte de plasma, lo que generaba hemodilución y mayor coagulopatía, pudiendo presentarse posteriormente hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal y deterioro respiratorio 3 . Durante los últimos años se ha desarrollado la reanimación con control de daños (RCD), cuyos objetivos son minimizar el sangrado, restablecer la perfusión, prevenir la coagulopatía y evitar las disfunciones orgánicas.…”

“…Se ha planteado el uso de tromboelastografía (TEG) y tromboelastometría (ROTEM) para el diagnóstico de CAT. Estos métodos determinan las propiedades fibro elásticas del coágulo, evaluando el proceso de coagulación y fibrinólisis en forma completa 3 . Se ha reportado que ambos permitirían evaluar la hiperfibrinolisis asociada a trauma y que podrían ser útiles en predecir los requerimientos transfusionales 15,16 .…”

“…Un aporte generoso de fluidos durante la reanimación puede inducir mayor sangrado y más coagulopatía debido a hemodilución. Además, el aumento de la PA producto del aporte de fluidos podría generar el desprendimiento de un trombo en formación, con el consiguiente mayor sangrado 3 . Existe evidencia experimental 18,19 y clínica que muestra resultados positivos con esta estrategia.…”

„Hämoglobinorientierter und gerinnungsfaktorbasierter Algorithmus“

“…Bei diesen Patienten liegt oft ein erhebliches Trauma mit entsprechend hoher Verletzungsschwere und hoher Mortalität vor. Blutungen sind auch heute noch eine der Hauptursachen für vermeidbare Todesfälle [1,23]. Blutungen, mit der Notwendigkeit einer entsprechenden MT, sind fast grundsätzlich mit einer ausgeprägten Gerinnungsstörung verbunden [34].…”