Critical Incident Reporting System in Teaching Hospitals in Turkey: A Survey Study

Abstract

Amaç: Kritik olay (KO) bildirim sistemi (KOBS) ve morbidite-mortalite toplantıları (MMT) hastalarda ortaya çıkabilecek riskleri belirleme avantajı sunar. Bunlar; kritik olayların analiz ve sonuçlarına göre klinisyen, hemşire, personel (insan hataları) davranışlarının ve hatta sistemin (insan ve/veya teknik hatalar) değiştirilmesiyle sağlık-bakım sisteminde hasta güvenliğini iyileştirilmede anahtar rol oynarlar.Yöntemler: Türkiye'deki tüm Üniversite (ÜH) ile Eğitim ve Araş-tırma Hastanelerinden (EAH) (n=114) seçilen uzman ve/veya daha kıdemli pozisyondaki bir anestezist ile irtibat kuruldu. Bu çalışmada ÜH ile EAH'de çalışan anestezistlerin KOBS ve MMT açısından imkanları ile aynı zamanda KO'lar hakkındaki bilgileri, deneyimleri ve davranışları tarafımızca araştırıldı. Bulgular:Yüz on dört eğitim hastanesinden 81 anestezist anketimizi yanıtladı. Anestezistlerin %96,3'ü KO bildirimini bir gereklilik olarak görmesine rağmen, sadece %37 bilim dalının/hastanenin KOBS'sinin olduğu belirtildi. KOBS'si olan anestezistlerin yalnız %23,3'ü KO'yu 'beklenmeyen/istenmeyen olay' şeklinde doğru tanımladı. Hastanelerin %60,5'inde MMT olduğu bildirildi. Bunlarla birlikte, anestezistlerin %96'sı KOBS ve MMT'nin KO ile karşılaşma sıklığını düşürdüğüne inandığını açıkladı. KO gelişimi ÜH'de ve EAH'de sırasıyla 4 [1-5]/10 ve 3 [1-5]/10 olarak insan hatasına bağlandı (p=0,005). Her iki hastane modelinde de teknik hatalar 3 [1-5]/10 olarak değerlendirildi (p=0,498).Sonuç: Türkiye Anestezi bilim dallarındaki/hastanelerindeki KOBS ile ilgili olarak yapılan bu ilk çalışma; TC Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan bir güvenlik raporlama sistemi olmasına rağmen, KO bilgisinin, KOBS farkındalığının ve Anestezi bilim dalları/eğitim hastanelerindeki sistem kullanımının yetersizliğini göstermektedir.Anahtar kelimeler: Kritik olay, kritik olay bildirim sistemleri, morbidite-mortalite toplantıları, hasta güvenliği, anestezi Objective: Critical incident reporting systems (CIRS) and morbidity-mortality meetings (MMMs) offer the advantages of identifying potential risks in patients. They are key tools in improving patient safety in healthcare systems by modifying the attitudes of clinicians, nurses and staff (human error) and also the system (human and/or technical error) according to the analysis and the results of incidents. Methods:One anaesthetist assigned to an administrative and/or teaching position from all university hospitals (UHs) and training and research hospitals (TRHs) of Turkey (n=114) was contacted. In this survey study, we analysed the facilities of anaesthetists in Turkish UHs and TRHs with respect to CIRS and MMMs and also the anaesthetists' knowledge, experience and attitudes regarding CIs. Results:Anaesthetists from 81 of 114 teaching hospitals replied to our survey. Although 96.3% of anaesthetists indicated CI reporting as a necessity, only 37% of departments/hospitals were reported to have CIRS. True definition of CI as "an unexpected /accidental event" was achieved by 23.3% of anaesthetists with CIRS. MMMs were reported in ...