Critical incident reporting in the intensive care unit

Abstract

SummaryCritical incident reporting was introduced into the intensive care unit (ICU) as part of the development of a quality assurance programme within our department. Over a 3-year period 281 critical incidents were reported. Factors relating to causation, detection and prevention of critical incidents were sought. Detection of a critical incident in over 50% of cases resulted from direct observation of the patient while monitoring systems accounted for a further 27%. No physiological changes were observed in 54% of critical incidents. The most common incidents reported concerned airway management and invasive lines, tubes and drains. Human error was a factor in 55% of incidents while violations of standard practice contributed to 28%. Critical incident reporting was effective in revealing latent errors in our 'system' and clarifying the role of human error in the generation of incidents. It has proven to be a useful technique to highlight problems previously undetected in our quality assurance programme. Improvements in quality of care following implementation of preventative strategies await further assessment.

Ocorrências iatrogênicas com medicação em Unidade de Terapia Intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros

“…Diretamente relacionadas às UTIs, estudos nacionais e internacionais têm apontado inúmeras ocorrências decorrentes da execução de diferentes procedimentos técnicos, da utilização de complexos equipamentos, da dinâmica de trabalho inerente à Unidade, bem como da própria estrutura disponível para a assistência intensiva (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9) Dentre o universo possível de ocorrências na UTI, uma que se destaca é a relacionada à medicação, uma vez que , ante a gravidade do quadro clínico normalmente apresentado pelos pacientes, passa a ser imperativa a administração de vários e diferentes medicamentos, cada um exigindo cuidados específicos.…”

Ocorrências Iatrogênicas Na Uti E O Enfoque De Qualidade

“…Analisando-se os dados apresentados na literatura, verificase que o fator humano é apontado como o principal agente causador das ocorrências iatrogênicas ou incidentes críticos (20,(26)(27)(28)(29) . No entanto, embora grande porcentagem dos problemas tenha o componente humano envolvido, sua contribuição global para muitos problemas deve ser analisada.…”

“…Também na China, estudo sobre incidentes críticos relatados em uma UTI de adultos como parte do programa de Melhoria Contínua de Qualidade, no período de 3 anos, analisou 281 relatos que apontaram como incidentes mais comuns aqueles relacionados ao manuseio das vias aéreas e dos drenos, tubos, cateteres. Como conseqüência desses incidentes, nenhuma mudança fisiológica foi observada em 54% dos relatos (20) . No Brasil, estudo prospectivo com 517 pacientes internados na UTI de um hospital universitário, durante 18 meses, constatou que 95 deles sofreram algum tipo de iatrogenia, o que correspondeu a 18,4 % das internações na Unidade.…”

Special Article Toronto critical care medicine symposium report

“…Errors are common in the critical care setting, 8 multifactorial, 9 expensive, and difficult to deal with for physicians who have committed them. Because of the benefits of computerized systems a billion dollar industry focusing on error reduction is emerging.…”