Corticosteroids for severe sepsis: an evidence-based guide for physicians

Abstract

Septic shock is characterized by uncontrolled systemic inflammation that contributes to the progression of organ failures and eventually death. There is now ample evidence that the inability of the host to mount an appropriate hypothalamic-pituitary and adrenal axis response plays a major in overwhelming systemic inflammation during infections. Proinflammatory mediators released in the inflamed sites oppose to the anti-inflammatory response, an effect that may be reversed by exogenous corticosteroids. With sepsis, via nongenomic and genomic effects, corticosteroids restore cardiovascular homeostasis, terminate systemic and tissue inflammation, restore organ function, and prevent death. These effects of corticosteroids have been consistently found in animal studies and in most recent frequentist and Bayesian meta-analyses. Corticosteroids should be initiated only in patients with sepsis who require 0.5 μg/kg per minute or more of norepinephrine and should be continued for 5 to 7 days except in patients with poor hemodynamic response after 2 days of corticosteroids and with a cortisol increment of more than 250 nmol/L after a standard adrenocorticotropin hormone (ACTH) test. Hydrocortisone should be given at a daily dose of 200 mg and preferably combined to enteral fludrocortisone at a dose of 50 μg. Blood glucose levels should be kept below 150 mg/dL.

Corticoesteroides en shock séptico: ¿Cuándo utilizarlos?

“…2,4 La disminución en la producción de cortisol en pacientes con sepsis tiene relación con una mayor activación del factor nuclear kappa β (NFkB) que genera la producción de grandes cantidades de mediadores proinflamatorios. El efecto inicial del estrés generado en el SS a consecuencia de las citoquinas inflamatorias se refleja en una mayor liberación de cortisol, sin embargo las demandas tienden a ser tan altas que las glándulas adrenales se vuelven insuficientes.…”

“…Además, se ha demostrado que las citoquinas inflamatorias inducen una hiperactividad de la isoforma inducible de la óxido nítrico sintasa (iNOS), la cual provoca apoptosis de células neuroendocrinas, así como resistencia periférica a ACTH y CS. 4,5 Se han descrito además, ciertas reacciones medicamentosas que pueden alterar el eje en sepsis, una de las más importantes, se presenta con el uso del etomidato (anestésico no barbitúrico utilizado en el proceso de intubación) que inhibe la síntesis de cortisol, ya que inactiva la enzima 11β-hidroxilasa, la duración de este efecto perdura por 24-36 horas. Existen estudios que comparan el uso de etomidato versus ketamina en pacientes que requirieron intubación en presencia de SS documentándose mayor incidencia significativa de insuficiencia adrenal en los que utilizaron etimodato.…”

“…4 Otro de los grandes segmentos referentes a este tema, que aún no se ha logrado dilucidar a pesar de la gran cantidad de estudios realizados hasta la actualidad, corresponde a la determinación del tiempo de duración de la terapia y el modo de suspensión de la misma. Cabe resaltar, que no se han llevado a cabo estudios comparativos entre una duración fija o una tanda de tratamiento guiada o entre el ajuste de dosis y la interrupción abrupta de esteroides.…”

“…Además la infusión se ha asociado con una disminución en el riesgo de insuficiencia suprarrenal posterior a la suspensión de la terapia. 4 Por su parte, Weber y colaboradores, en el 2007, realizan un estudio en 16 pacientes ingresados a la UCI por SS los cuales recibían una infusión continua de hidrocortisona e infusión de insulina para mantener glicemias menores de 150 mg/dl; a los cuales se les reemplazó la infusión de hidrocortisona (200mg/d) por un bolo único de 50 mg cada 6h de hidrocortisona. Al realizar el cambio la glicemia se varió de 128mg/dl utilizando la infusión, a 154mg/dl después de aplicado el bolo.…”

Vasopressin versus noradrenaline as initial therapy in septic shock. Is vasopressin-related renal protection doomed to “vanish” in the haze?

“…Corticosteroids interact with many relevant signalling pathways involved in human sepsis. A 200-300 mg daily "stress" dose of hydrocortisone is often added to support cardiovascular function in patients with septic shock refractory to fluid and catecholamine infusion (17). Corticosteroids reduce severity and duration of shock which both are meaningful for improving organ perfusion and function.…”