Controversias en tromboembolismo pulmonar masivo

Abstract

Controversies in massive pulmonary embolismpuc.cl P or largo tiempo la literatura médica se ha referido de distinta manera al tromboem bolismo pulmonar (TEP) que amenaza la vida. Diagnósticos como TEP mayor 1 , TEP anatómicamente masivo, TEP radiológicamente masivo y TEP angiográficamente masivo 2 , TEP grave y TEP masivo 3 son utilizados frecuente y a veces indistintamente al referirse a este tipo de pacientes. Esta variabilidad en las definiciones puede llegar a ser un obstáculo en la comprensión de la patología, contribuyendo a crear confusión en el clínico y dificultando la interpretación de las publicaciones sobre el tema.Durante algún tiempo, la condición de gravedad del TEP se asoció a la magnitud del compromiso anatómico. De esta manera, el TEP anatómica o radiológicamente masivo (obstruc ción mayor de 50% de los vasos pulmonares o de dos o más arterias lobares) 2,4 se asumió como un cuadro de similar gravedad al TEP con compro miso hemodinámico.La gravedad de los pacientes con TEP depende de la clínica y no exclusivamente de la extensión de compromiso radiológico o anatómico. El prin cipal criterio para calificar un TEP como masivo es la hipotensión arterial sistemica 5 , es decir, un paciente con TEP masivo radiológico o angiográ fico no necesariamente cursa con compromiso hemodinámico. El impacto clínico y los resultados dependen no solamente del tamaño del émbolo o de la carga embólica, sino también del estado cardiopulmonar basal del paciente.En los casos fatales, la mayoría de las muer tes se producen dentro de la primera hora de la presentación clínica y los TEP anatómicamente masivos son responsables de solamente la mitad de estos casos 6 .El TEP tiene una mortalidad y morbilidad asociada que se mantiene elevada a pesar de avan ces en terapia y diagnóstico. La mortalidad varía ampliamente dependiendo de la gravedad clínica de la embolia y está en rangos de menos de 1% hasta más de 50% en los casos más graves 7 11 . El TEP masivo está asociado a un peor pronóstico y a tasas de mortalidad de hasta 65% en la fase aguda 12 . La mayoría de las muertes secundarias al TEP se deben a falla cardiaca refractaria y no a insuficiencia respiratoria.La presencia de disfunción o falla ventricular derecha secundaria a una sobrecarga aguda de presión, es el elemento fisiopatológico más im portante para definir la gravedad de los pacientes y el pronóstico clínico a corto plazo 13 .El grado de disfunción ventricular derecha

Embolia pulmonar en el Servicio de Emergencias: pronóstico y tratamiento

“…Los trombolíticos convierten el plasminógeno a plasmina, la cual degrada el fibrinógeno y la fibrina del coágulo y reduce activamente su tamaño, a diferencia de la heparina, que solamente produce una reducción pasiva del tamaño del trombo 45 . Los pacientes con EP masiva requieren una permeabilización inmediata, ya sea farmacológica o mecánica, de las arterias pulmonares ocluidas 45 . Existen diversos agentes fibrinolíticos aprobados en el tratamiento de la EP 45 (Tabla 11).…”

“…Los pacientes con EP masiva requieren una permeabilización inmediata, ya sea farmacológica o mecánica, de las arterias pulmonares ocluidas 45 . Existen diversos agentes fibrinolíticos aprobados en el tratamiento de la EP 45 (Tabla 11).…”

“…Se describen menor número de complicaciones hemorrágicas 58 . -Fragmentación de los trombos con catéter en espiral o con balón 33,45,58 : realizado por catéteres simples de angiografía (pigtail), balones de angioplastia o catéteres Amplatz ® (Microvena Corp.), que utilizan un impulsor para desorganizar el trombo y dividirlo en fragmentos de menor tamaño. La desventaja de esta técnica es que desencadena macroembolias 45,58 .…”

“…-Fragmentación de los trombos con catéter en espiral o con balón 33,45,58 : realizado por catéteres simples de angiografía (pigtail), balones de angioplastia o catéteres Amplatz ® (Microvena Corp.), que utilizan un impulsor para desorganizar el trombo y dividirlo en fragmentos de menor tamaño. La desventaja de esta técnica es que desencadena macroembolias 45,58 . -Trombectomía reolítica con dispositivos de catéteres hidrodinámicos 33,58,59 : a través de catéteres como el Angiojet ® (Possis Medical, Inc.), el Hydrolyser ® (Cordis Corp.) y el Oasis ® (Meditech/Boston Scientific Corp.) inyectan solución salina a alta velocidad para crear efecto Venturi que fragmenta los trombos y luego los aspira por un lumen de evacuación 33,58,59 .…”

“…Se asocia con hemólisis y hemoglobinuria que puede afectar la función renal, especialmente asociada al uso de contraste iodado 33,58,59 . -Trombectomía de succión con catéteres de succión o aspiración 33,45,58 : La aspiración sostenida en la punta del catéter permite sostener el émbolo mientras es eliminado. Los efectos adversos son la hipovolemia y la anemia asociada a cada succión.…”