Complicaciones en cirugía abdominal: algoritmos de manejo en pacientes incluidos en la vía RICA. Proyecto Comprica

Abstract

En el momento en el que se plantea a un paciente la necesidad de un procedimiento quirúrgico, este inicia una respuesta fisiológica de estrés denominado “estrés perioperatorio” que se prolongará en el tiempo hasta la completa recuperación. Este estrés perioperatorio, implica una serie de cambios hormonales, metabólicos y tisulares que tienen efectos endocrinos, hematológicos e inmunológicos como: activación de sistema simpático, resistencia a la insulina, secreción hipofisaria de hormonas contrainsulares, producción de citocinas y prostaglandinas, activación del complemento, liberación de reactantes de fase aguda, leucocitosis/leucopenia y alteraciones endoteliales protrombóticas1. Los programas de recuperación intensificada, tienen como objetivo, desde un punto de vista multidisciplinar y apoyándose en la evidencia disponible, disminuir el estrés quirúrgico que conlleva la aparición de disfunción orgánica. Desde el año 2007, un grupo comprometido de especialistas en Cirugía General de nuestro país, se propuso modificar las prácticas inseguras para acometer sus procesos quirúrgicos desde la perspectiva del “primun non nocere”, rompiendo con mitos de manejo preestablecidos sin evidencia demostrada. A este Grupo se asociaron otros profesionales de la sanidad como Anestesiólogos, Cirujanos de otras especialidades, Enfermeras, Cardiólogos, Neumólogos, endocrinólogos/Nutricionistas, Hematólogos, Rehabilitadores, y todos conformaron el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal —GERM— cuyo propósito es el promover una práctica clínica perioperatoria segura y avalada por la Medicina Basada en la Evidencia para lograr una recuperación postoperatoria rápida de los pacientes. El Grupo GERM, como sociedad científica sin ánimo de lucro, tiene entre sus funciones la de difundir e implantar la investigación amparada en la Medicina Basada en la Evidencia y propone el desarrollo de programas que garanticen la práctica clínica óptima y más segura en el ámbito quirúrgico, la disminución de la variabilidad perioperatoria tanto diagnóstica como terapéutica, así como la consecución de la eficiencia. Fruto de los trabajos realizados por el GERM, se publicó en 2015 la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA), al amparo del Ministerio de Sanidad, Seguridad Social e Igualdad y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, y auditada por Guía-Salud. Contemplaba 95 ítems de práctica clínica con sus niveles de evidencia y grados de recomendación según el sistema GRADE teniendo como alcance la cirugía abdominal del adulto. Esta Vía RICA se ha actualizado en 2021 y en la actualización las especialidades quirúrgicas a las que se dirigen las recomendaciones han aumentado hasta alcanzar a la práctica totalidad de los procedimientos (denominándose Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía del Adulto), de tal manera que en estos momentos se cuenta con unos protocolos de actuación basados en la mejor evidencia disponible, debidamente actualizados, para el 90% de la cirugía programada que se hace en este país. A través del proyecto IMPRICA que comenzó en 2017 y se mantiene activo, se pretende hacer extensivo a los hospitales españoles la aplicación e implementación de los Programas que dimanan de la Vía Clínica mediante información y formación de equipos multidisciplinares de trabajo, investigación previa y posterior a la implantación de la misma y, comparación y análisis de los resultados obtenidos tras él. En este sentido, y gracias a esta iniciativa los protocolos de recuperación intensificada se aplican de manera rutinaria en más de 50 centros de nuestro país. En 2019 el grupo GERM publicó el estudio POWER 13, un estudio de cohortes con una muestra de 2084 pacientes adultos de 80 hospitales, destacando que un aumento en el cumplimiento de las recomendaciones de los protocolos RICA se asociaba a una disminución de las complicaciones postoperatorias, pero aun así las complicaciones posoperatorias fueron frecuentes en cirugía colorrectal, con tasas de complicaciones moderadas y severas del 27.9%. Un hecho similar se demostró también con el estudio POWER 24, en cirugía ortopédica. En cualquier caso, la utilidad de estos estudios no sólo fue para cuantificar las complicaciones sino también conocer cuáles eran y su relación con mortalidad, estancia hospitalaria y eficiencia. Un aspecto de especial relevancia es conocer el manejo de dichas complicaciones. En este punto quedó patente que no existe un patrón común y el paciente complicado sigue en la mayoría de los casos los pasos de los cuidados tradicionales, es decir abandona la vía RICA y, con ello, la seguridad y calidad asistencial que ofrece la misma, volviendo a la heterogeneidad del manejo y perdiendo las iniciativas adoptadas hasta el momento de la detección de la complicación. Es muy importante, además, insistir en que, si bien reducir las complicaciones y la mortalidad precoz después de la cirugía es clave, no lo es menos manejar adecuadamente las complicaciones. En este sentido, numerosos estudios muestran que el exceso de mortalidad hospitalaria, no se relaciona tanto con las tasas de complicaciones, sino con la manera de rescatar a los pacientes de las complicaciones más comunes. Es por ello por lo que estamos de acuerdo con quienes piensan que la investigación clínica en el paciente quirúrgico debe centrarse no sólo en la caracterización detallada de los cuidados perioperatorios y en la implementación de estos protocolos para reducir las tasas de complicaciones sino también en establecer estrategias comunes para manejar a los pacientes de las complicaciones cuando ocurren