Coexistence of ANCA-associated glomerulonephritis and anti-phospholipase A2 receptor antibody-positive membranous nephropathy

Abstract

Antibodies to myeloperoxidase (MPO) and proteinase 3 (PR3) have been demonstrated to mediate anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated disease. For membranous nephropathy, antibodies to the podocyte-expressed phospholipase A(2) receptor (anti-PLA(2)R) are highly associated with disease activity and have been reported in at least 70% of patients with idiopathic membranous nephropathy (IMN). We present a case of a 56-year-old male with a 1 year history of hypertension, leg edema, and proteinuria, who presented with advanced renal failure and was found to have both ANCA-associated glomerulonephritis (GN) and IMN on kidney biopsy. Consistent with the idea that this is due to the chance occurrence of two independent diseases, we found both anti-MPO and anti-PLA(2)R antibodies in the patient's sera. Treatment with methylprednisolone, plasmapheresis, and cyclophosphamide resulted in improvement in kidney function and proteinuria, together with the simultaneous decrease in both autoantibodies. This is the first demonstration of two pathogenic antibodies giving rise to ANCA-associated GN and IMN in the same patient. It confirms the importance of classifying disease based upon the underlying mechanism, in addition to renal histopathology, to both optimize therapy and predict prognosis.

Glomerulopatía membranosa con glomerulonefritis necrosante

“…La coexistencia de glomerulopatía membranosa y medialunas es frecuente en pacientes con nefritis lúpica clase V asociada con clase III o IV, evidenciándose simultáneamente proliferación endocapilar y depósitos de complejos inmunes subendoteliales (5,7). En caso de no tener la presentación clínica ni histopatológica de LES, se proponen otras dos entidades como posibles etiologías: enfermedad antimembrana basal glomerular o glomerulonefritis pauci inmune (6,8), esta última característicamente cursa con ANCA positivos, sin embargo, hasta 20% se presentan con el marcador negativo (9,10). Son pocos los reportes de casos en este último contexto clínico (1,(11)(12)(13), generalmente los pacientes debutan con proteinuria asociada a deterioro de función renal, diferenciándose de los pacientes ANCA positivos principalmente por la ausencia de manifestaciones extrarrenales de la vasculitis (7).…”

“…La presencia de medialunas es una rara complicación de la glomerulopatía membranosa presentándose en 0.4% (1) de los casos y constituyendo una entidad clínico patológica distinta que confiere un peor pronóstico (1,9). El inicio oportuno del tratamiento impacta en la preservación de la función renal, como en el caso expuesto.…”