Clinical exams and their implications for the effectiveness of the nursing process.

Abstract

Este trabalho teve por objetivo analisar o registro do exame clínico realizado pelo enfermeiro, e descrever suas implicações para a efetividade do PE em um hospital de ensino. Trata-se de um estudo descritivo, transversal e documental. Verificou-se no formulário os itens para registro do exame clínico: identificação do paciente, necessidades humanas básicas, escalas e identificação profissional. Analisou-se que dos 371 prontuários, três (0,8%) não constava informações quanto a identificação do paciente. A regulação neurológica apresentou maior percentual de informações completas, com 63,3% prontuários preenchidos adequadamente. Mobilidade, cuidado corporal e sono e repouso apresentaram o maior número de ausência de informações com 20,8% formulários em branco. Em 25,3% prontuários não constaram identificação profissional. Conclui-se que o registro do exame clínico realizado por enfermeiros ainda é falho, apresentando grande número de informações incompletas comprometendo a efetividade do Processo de Enfermagem. Descritores: Exame físico; Registros de enfermagem; Processo de enfermagem. Processo de Enfermagem 472 ISSN 2318-8413 http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/refacs REFACS (online) 2018; 6(3): 471-478

Fatores sociodemográficos e diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos às cirurgias ortopédicas

“…The nurse must provide systematic and scientific assistance; propose interventions based on Evidence-Based Practice, in a proactive and effective way; and be able to evaluate the results of your clinical practice. 4,7,8 The Nursing Process (NP) aims to organize the knowledge and conditions necessary for comprehensive and humanized assistance to the individual, the family and the community. 7 It is organized into five interrelated and interdependent stages: data collection; Nursing Diagnosis (ND); planning; implementation and evaluation.…”

“…7 It is organized into five interrelated and interdependent stages: data collection; Nursing Diagnosis (ND); planning; implementation and evaluation. 4,7,8 The effective implementation of the NP still presupposes challenges, such as limited knowledge to perform the clinical examination, absence of proper registration, including inconsistent and non-consistent nursing prescriptions reliable, and resilience of the team itself. 4,7 Nursing Diagnostics (DE), according to NANDA International, Inc. (NANDA-(2015-2017) 9 constitute a clinical judgment about human responses to a certain situation and support the elaboration of care for individualization and excellence in patient care.…”