Cirurgia para controle de danos: estado atual

Abstract

A cirurgia de controle de danos é um conceito amplamente aceito atualmente entre os especialistas em trauma abdominal quando se trata de doentes gravemente traumatizados. Nestes pacientes a morte decorre, na maioria das vezes, da instalação da tríade letal (hipotermia, coagulopatia e acidose) e não da incapacidade de reparar as graves lesões presentes. Nesta revisão, os autores abordam a tríade letal, em suas três fases, e enfatizam as medidas adotadas para preveni-las. Além de discutirem a indicação e o emprego da cirurgia para o controle de danos em seus vários estágios. A restauração dos padrões fisiológicos do doente na UTI, para que o mesmo possa ser submetido à operação definitiva e ao fechamento da cavidade abdominal, outro desafio no paciente traumatizado grave, também é discutida. O termo "controle de danos" tem origem na marinha norte-americana e se refere à capacidade dos navios militares de absorverem impacto e manterem sua integridade ao longo da missão. A utilização desse termo na medicina é voltada para a estratégia cirúrgica na qual reduz-se o tempo de cirurgia e sacrifica-se o reparo imediato de todas as lesões a fim de restaurar os parâmetros fisioló-gicos e não anatômicos no paciente instável. As técnicas utilizadas visam, prioritariamente, a controlar hemorragias, infecções e/ou vazamentos intestinais, biliares ou vesicais. Esse método consiste, portanto, em controlar de maneira não definitiva as lesões do doente e também é conhecido como laparotomia abreviada [1][2][3] . Inicialmente essa abordagem foi utilizada em pacientes moribundos e vítimas de trauma, em especial nos traumas abdominais. Entretanto, esse método já é utilizado atualmente no tratamento de lesões torácicas, ortopédicas e vasculares de extremidades. Além disso, vem ganhando espaço em cenários não traumáticos, no qual o doente se encontra com acentuada instabilidade clínica e parâmetros fisiológicos bastante alterados, a ponto de impedir que a operação seja realizada até o fim [3][4][5][6][7] . DescritoresA ideia de controlar os danos de maneira temporária tem início no começo do Século 20, quando Pringle propôs a utilização de compressas na cavidade abdominal para tamponamento de hemorragias hepáticas. Em 1913, Halsted utilizou faixas de borracha juntamente com compressas, e essa técnica foi utilizada durante a Segunda Guerra Mundial.No Brasil, há relatos do uso de "mechas de gaze asséptica" para hemostasia de lesão hepática grave em 1906 5 . Entretanto, foi somente no final do século que essa abordagem ganhou força. Em 1983, Stone et al. 8 demonstraram que a taxa de mortalidade em pacientes exsanguinantes com coagulopatias caíra de 98% para 35% com o emprego da laparotomia abreviada. Isso foi observado com o seguinte modelo de abordagem: laparotomia inicial com colocação de compressas intra-abdominais para conter hemorragia, ligadura de vasos e ressecção intestinal rápida sem anastomose ou formação de estomas. A operação era prontamente interrompida, uma vez que o paciente apresentasse coagulopatia. O reparo cirúrgico def...

Risk factors associated with complications of acute appendicitis

“…showed that simple x-ray of the abdomen should not be required, since it has low specificity and sensitivity, while US has sensitivity of 75 to 90% and specificity of 86 to 100%, but it depends on a qualified operator 1 . Studies with US showed that its sensitivity ranged from 68 to 96%, and specificity, from 46.7 to 95.9%, with PPV between 82.2 and 94% and accuracy from 65.7 to 87% [14][15][16][17] .…”

“…Studies showed its sensitivity ranging from 91.2 to 98.5%, specificity from 62.5 to 98%, positive predictive value (PPV) from 92.1 to 98% and accuracy of 90% [16][17][18][19][20] . CT findings consist of appendix lumen dilation, thickening of the wall, presence of fecalites and inflammation 1 . In our sample, 72% of the patients in the study group and 68% of the patients in the control group…”

“…It is a clinical picture ranging from simple, self-limiting, benign diagnoses to those that threaten life and require rapid surgical intervention. About 6.5% of emergency room visits are due to abdominal pain 1 .…”

“…It affects approximately 250,000 patients per year in the United States and is responsible for at least 40,000 hospital admissions per year in England 1 .…”

Damage Control Surgery and Management of Open Abdomen

“…İntraabdominal basınç artışıyla karakterize abdominal kompartman sendromu (AKS) tedavisi sırasında, karın içi basınç artışının önüne geçmek için açık karın yönetimine geçil-mesi abdominal sepsisli, multitravmalı veya ağır akut pankreatitli hastalardaki en uygun tedavi şekli olmuş-tur (13)(14)(15)(16)(17) . Özellikle son birkaç dekattır ortaya çıkmış olan hasar kontrol cerrahisi gereksinimi olan masif hemorajili, ağır sepsisli, akut mezenterik iskemili hastalarda bağırsakların beslenme durumunu görmek isteği, yapılmış olan anastomozun durumunu takip etme dür-tüsü ya da pürülan özellikte peritoneal mayinin batının defalarca irigasyonuyla dışarı alınması ve bunu takip etme isteği bu yöntemin yeğlenmesine temel teşkil eden düşüncelerdir (18,19) . Geçici batın kapama işlemi yapılmasına karar verilen hastalarda daha başlangıçta bu hastaların batınlarının ne zaman ve nasıl kapatılabi-leceği de düşünülmeye başlanmalıdır.…”