Chemotherapy for previously unresectable colorectal metastases: Multi-line strategies and targeted therapies

Abstract

Le développement d'anticancéreux plus actifs (oxaliplatine, irinotécan) associés aux thérapies ciblées ainsi que les avancées de la chirurgie ont allongé la survie des patients atteints de cancer colorectal métastatique (CCRm). Concernant les patients avec métastases considérées comme défini-tivement non résécables, le choix du traitement de première ligne est guidé par le bien-fondé et la faisabilité d'un traitement agressif, la notion d'une chimiothérapie antérieure par oxaliplatine, d'autant plus qu'elle est récente, et le statut tumoral RAS devenu désormais incontournable. Un facteur pronostique majeur est l'accès du patient à tous les anticancéreux, corrélé de façon linéaire à la survie. Il en est probablement de même avec les agents ciblés. Les combinaisons bithérapie-cytotoxique associée à un agent ciblé (bevacizumab ou anticorps anti-EGFR si RAS sauvage) constituent actuellement le traitement standard de première ligne chez les patients avec métastases sans espoir de résécabilité. En cas de maladie contrôlée après quatre à six mois de bithéra-pie cytotoxique, un traitement d'entretien par fluoropyrimidine (seule ou associée au bevacizumab) jusqu'à progression est devenu une option thérapeutique. Des données supplé-mentaires sont nécessaires pour identifier les sous-groupes de malades pouvant bénéficier d'une pause thérapeutique complète susceptible d'améliorer la qualité de vie des patients. En cas de maladie peu évolutive et/ou chez un patient « fragile », une fluoropyrimidine (seule ou associée au bevacizumab) peut constituer un traitement de première intention (ajout de l'oxaliplatine ou de l'irinotécan uniquement à la progression tumorale), sans détriment sur la survie comparé à une bithérapie cytotoxique d'emblée poursuivie jusqu'à progression ou toxicité limitante. Inversement, des survies jamais égalées ont été obtenues chez des malades sélectionnés recevant une trichimiothérapie cytotoxique d'induction (seule ou associée à une thérapie ciblée) suivie d'une désescalade thérapeutique. Ces stratégies méritent d'être comparées par des essais randomisés. Mots clés Cancer colorectal métastatique · Métastases non résécables · Stratégie thérapeutique · Traitement d'entretienAbstract The advent of more active cytotoxic drugs (oxaliplatin, irinotecan), combined with targeted therapies and advances in surgery, has increased the survival of patients with metastatic colorectal cancer. The choice of first-line chemotherapy in case of patients with definitely nonresectable metastasis is guided by the merits and feasibility of aggressive treatment, history of prior adjuvant oxaliplatin, and tumor RAS status that has become essential. A major prognostic factor is patient's access to all anticancer drugs, which is linearly correlated to survival. The same is probably true regarding targeted agents. The combination of doublet chemotherapy (fluoropyrimidine combined with oxaliplatin or irinotecan) and a targeted agent (bevacizumab or anti-EGFR antibodies if wild-type RAS) is the first-line standard of care for patien...