Avaliação Dos Erros De Diluição De Medicamentos De Administração Intravenosa Em Ambiente Hospitalar Para O Desenvolvimento De Um Guia De Diluição E Administração Dos Mesmos

Abstract

Os eventos adversos em medicamentos são quaisquer danos causados ao paciente, que podem levar a importantes agravos à saúde, com relevantes repercussões econômicas e sociais, sendo considerado um problema de saúde pública. No âmbito hospitalar, erros de administração de medicamentos são atribuídos à equipe de enfermagem, devido à sua atuação direta com o paciente. O estudo teve como objetivo identificar a frequência de erros ocorridos no processo de diluição de medicamentos intravenosos, a fim de propor estratégias que colaborassem para a sua minimização. A coleta de dados ocorreu em outubro de 2014, e se caracterizou como pesquisa descritiva transversal, de natureza observacional. Durante este período, foi observado o trabalho de 18 técnicos de enfermagem, atuantes em unidade de terapia intensiva (UTI), envolvidos no processo de preparo e administração de medicamentos intravenosos. 180 doses foram observadas, das quais 125 (69,5%) apresentaram pelo menos um erro de diluição; em 90 doses (72%), ocorreu mais de um erro por dose, e não foi detectada nenhuma forma de registro nem avaliação e/ou monitoramento dos erros de medicação. Constatou-se que os profissionais envolvidos com os erros de medicação não souberam identificá-los, e este tipo de evento pode vir a comprometer a eficácia terapêutica do medicamento em questão. Também foram identificados os medicamentos mais prevalentes envolvidos nos erros de diluição, para os quais se estipulou o(s) diluente(s) mais adequado(s) conforme literatura consultada. Este resultado foi transformado em material didático-instrucional, em forma de fichário, para consulta rápida.

Atuação Ética Do Enfermeiro Frente Aos Erros De Medicação

“…Medidas como treinamento sobre erros de medicação, adoção de relatórios de ocorrência de erros sem consequentes punições aos envolvidos, organização de medidas administrativas voltadas ao planejamento do sistema de medicação são consideradas estratégias em busca de maior segurança para o paciente, qualificação e integralidade do cuidado (19) .…”

Protocolo Para Uso Seguro De Medicamentos Em Serviço De Transplante De Medula Óssea

“…Esta validação para processos específicos é altamente relevante no que tange à organização assistencial em saúde, pois estabelece condutas e procedimentos efetivos ao processo de trabalho, norteando a prática assistencial com o mínimo de diferenças. Outras opções, como o treinamento a partir de erros e adoção de relatórios de sua ocorrência, e organização de medidas administrativas voltadas ao planejamento do sistema de medicação, podem contribuir como estratégias para promover a segurança do paciente (13) . O método empregado nesta pesquisa pode contribuir para futuras investigações, porém, o protocolo elaborado aplica-se ao contexto do estudo, podendo representar uma limitação.…”

Eventos adversos relacionados a administração de medicamentos em um hospital do Vale do Taquari

“…[ISSN 2238-3360] quentes ocorridos. 10 Os sentimentos de frustração e medo de prejudicar os pacientes relatados indicam a preocupação com a SP e a necessidade de treinamentos que devem ser oferecidos aos profissionais. O baixo número de enfermeiros comparados aos profissionais de nível técnico ou auxiliar também é notável, presumindo que a demanda de trabalho dos profissionais de nível superior impossibilite que demandem tempo para oferecer treinamentos.…”

“…2,9 Em estudo que avaliou os erros de diluição de medicamentos em um hospital do interior do estado de São Paulo, constatou que, durante determinado período de tempo, os técnicos de enfermagem do setor da unidade de terapia intensiva (UTI), que realizavam o preparo e a administração dos medicamentos de uso em via intravenosa, cometeram 69,5% das vezes ao menos um erro de diluição, entre as 180 doses de medicamentos diluídos, de outra amostra analisada, 90 doses diluídas apresentaram 72% das vezes, mais de um erro cometido por dose preparada. 10 Outra situação de erros no preparo foram registrados em estudo realizado em hospital público estadual no município de Picos no estado do Piauí, onde os erros no preparo e administração de medicamentos foram observados em diversas variáveis como: diluição errada do medicamento, dose imprópria, não identificação do medicamento utilizado, entre outras, e de uma amostra de 309 erros citados na pesquisa, 72,8% dos erros são advindos da equipe de enfermagem. 11 Neste sentido, percebe-se que planos integrados para a gestão da segurança do paciente que monitoram e investigam EA e avalia as práticas de SP em serviços de saúde são disponibilizados e exigidos por órgãos de vigilância sanitária.…”