Ätiologie und Therapie der chronischen Analfissur

Abstract

ZusammenfassungHintergrund: Die Ätiologie der chronischen Analfissur ist weiterhin unklar. Als therapeutische Option bei chronischen Analfissuren wurden zahlreiche konservative und operative, überwiegend sphinkterdrucksenkende Maßnahmen etabliert. Viele deutsche Proktologen propagieren hingegen die En-bloc-Fissurektomie mit Exzision unterlagernder Fisteln als kausale Therapie der chronischen Analfissur. Patienten und Methoden: In dieser Längsschnittstudie wurden 216 Patienten nachuntersucht, die in den Jahren 2000 und 2001 im Martin-Luther-Krankenhaus in Schleswig an einer chronischen Analfissur operiert wurden. Die Auswertung perioperativer Daten mit Histologiebefunden und postoperativem Follow-up erfolgte zur Erfassung von Therapieerfolgen und postoperativen Komplikationen.Ergebnisse: Für das Gros der chronischen Fissuren lässt sich eine Fistel-Fissur-Sequenz nachweisen. Klinisch fand sich bei 96,3% der Patienten eine unterlagernde Analfistel, histologisch konnte eine Fistel bei 81,7% der Patienten nachgewiesen werden. Prä-operativ war der Sphinktertonus nur bei 47,2% der Patienten erhöht, bei 16,2% fand sich sogar ein deutlich erniedrigter Sphinktertonus. Eine Beckenbodeninsuffizienz lag bei knapp 15% der Patienten vor. Bei 97,1% der Patienten konnte eine rezidivfreie Ausheilung festgestellt werden. Eine bleibende Einschränkung des postoperativen Stuhlhaltevermögens kam bei 13 Patienten (6,3%) vor, wobei 2,9% unter einer Inkontinenz Grad 1 und 3,4% unter einer Inkontinenz Grad 2 litten. Jeweils vier Patienten wiesen bereits erhebliche Sphinktervorschäden oder einen hohen transsphinktären Fistelverlauf auf, sodass nur bei fünf Patienten (2,4%) die Inkontinenz der Operation anzulasten ist.Schlussfolgerung: Die Genese der chronischen Analfissur lässt sich in der überwie-genden Zahl der Fälle auf eine Fistelbildung mit begleitender lokaler Entzündungs-reaktion zurückführen. Eine adäquate Therapie stellt die En-bloc-Exzision des Fistelund Fissurkomplexes dar. Das postoperative Inkontinenzrisiko ersten Grades bzw. zweiten Grades beträgt hierbei 2,9% bzw. 3,4%. AbstractBackground: The cause of chronic anal fissure is still unknown. Regarding different theses of origin and development there are several conservative and surgical options to treat chronic anal fissures. Most of them aim to reduce the sphincter tone. In contrast to these procedures many German proctologists prefer the en-bloc fissurectomy in combination with fistulectomy as a causal treatment of chronic anal fissures.

Combined treatment approach to chronic anal fissure with associated anal fistula

“…Anal fistula in association with anal fissure has been described as early as 1973, when Parks recommended palpating the fissure bimanually for induration and examining the base of the fissure for the presence of an internal opening . The frequency with which fissure‐fistula occurs is thought to be under reported or un‐recognized as there are some studies that report more than 80% of chronic fissure cases associated with a fistula . In our own series, fissure‐fistula accounted for 51% of all fissure operations performed during this time period.…”

“…There was clinical evidence of an underlying fistula in 96.3% of patients. The conclusion was that chronicity of the anal fissure was perpetuated in most cases due to a fistula with a local inflammatory reaction, therefore proposing en‐bloc fissurectomy and fistulectomy as appropriate treatment . Finally a case report by Deen‐Molenar presented a patient who developed posterior anal abscess, which originated from an internal fistula opening in a fissure …”

Efficacy of Anal Sphincter Division During Fistulotomy in Anal Fissure Associated Fistula

“…11,12 Although some have suggested the role of fissurectomy or anal dilation in the management of chronic anal fissure, these were not performed in our series. 1,13–16…”

Anatomie und Pathogenese der Analfissur

“…Nur bei 47,2 % der Patienten zeigte sich präoperativ ein erhöhter Sphinkterdruck. Dies stützt die These der Analfissur als Folge eines chronischen Infekts, ausgehend von den Proktodealdrüsen, die dorsal in besonderer Dichte ausgeprägt sind [19]. Das perianale Infiltrat bzw.…”