Artrite reumatóide, terapia imunossupressora e tuberculose

Abstract

artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune de etiologia não esclarecida, caracterizada por inflamação sinovial e erosão óssea e, em alguns casos, com manifestações extra-articulares.Muitos avanços foram obtidos na terapia da AR, com maiores evidências do benefício do tratamento precoce e com uso de drogas como metotrexato, ciclosporina, corticosteróides e leflunomide. Novas opções de tratamento foram desenvolvidas e possivelmente mais benefícios possam ser obtidos com a introdução dos agentes modificadores da resposta biológica, em especial os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF).O uso de drogas imunossupressoras (metotrexato, corticoterapia, ciclosporina, azatioprina, etc), tem sido implicado no desenvolvimento de infecções oportunísticas e esta preocupação também deve incluir os agentes anti-TNF. A inibição do TNF-alfa, uma importante citocina na regulação do sistema imunológico, diminui a resistência às infecções causadas por patógenos intracelulares, entre eles o bacilo da tuberculose, especialmente quando associado a outras drogas imunossupressoras, como metotrexato e corticóides. Está bem documentada a associação da tuberculose com o uso de corticosteróides em doses imunossupressoras (> 2mg/kg), enquanto que, com doses baixas de corticóides, a incidência aumentada de infecções estaria mais relacionada quando este se combina com outras drogas (metotrexate, por exemplo).Até (2) . Se considerarmos que a AR tem o pico de incidência entre os 45 e os 65 anos, a preocupação dobra, pois aumenta a incidência de infectados pelo bacilo de Koch. A associação com outras patologias imunossupressoras, como o diabetes, e a forma como a tuberculose se apresenta nessa faixa etária (bem mais insidiosa que nos mais jovens e de mais difícil diagnóstico) também alerta para a importância dessa infecção nos pacientes com AR (3) . Ainda que com atraso, é necessário alertar especialistas e clínicos para cuidados preventivos e de tratamento da tuberculose em pacientes com AR, que necessitem receber terapia imunossupressora.Sugerimos um roteiro, mostrado a seguir, que pode ser usado como guia de investigação e orientação nos pacientes portadores de AR com indicação de imunossupressores, particularmente a terapia anti-TNF.As características clínicas dos casos de tuberculose associados a imunossupressão descritas nos países desenvolvidos (aproximadamente 40% dos casos com a forma extrapulmonar) provavelmente não se aplicam ao Brasil. Como existe alta prevalência de indivíduos bacilíferos, a reinfecção exógena poderá ser um aspecto marcante em nosso meio, enquanto formas de reativação endógena (portanto com maior possibilidade de manifestação extrapulmonar) predominam em países com baixa prevalência da doença.Apresentamos em seguida um roteiro que poderá servir de guia para o diagnóstico da tuberculose infecção (latente) ou doença (ativa) (4,5) .

Pulmonary tuberculosis in a patient with rheumatoid arthritis undergoig immunosuppressive treatment: case report

“…Non contrast-enhanced, axial computed tomography demonstrating three hypodense, round-shaped and well delimited juxtapleural pulmonary nodules at right and one at left. exate and corticoids), reduces the resistance to infections caused by intracellular pathogens such as tuberculosis bacillus (7) . The association between tuberculosis and use of corticosteroids in immunosuppressive doses is well documented.…”

“…The association between tuberculosis and use of corticosteroids in immunosuppressive doses is well documented. On the other hand, the use of low doses of corticoids causes higher incidence of infections in cases of combination with other drugs such methotrexate (7) . In the decade of the 1990s, the use of anti-TNFs for treatment of rheumatoid arthritis modified the rheumatology practice since it allowed for a more appropriate management of the disease in cases refractory to treatment with conventional DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs), consequently, with a remarkable improvement in the quality of life of such patients.…”

Abordagem diagnóstica da tuberculose latente na artrite reumatóide

“…Decorrente do aumento da incidência e da severidade de infecções tuberculosas após o início do uso dos anti-TNFs no tratamento da AR, a identificação de casos de ITBL passou a ser obrigatória antes do início da terapêutica (6,17,18) . As orientações brasileiras para diagnóstico da ITBL ou doença ativa orientam que na avaliação antes do início do tratamento com anti-TNF deve ser incluída história clínica completa, com tratamento ou quimioprofilaxia anteriores ou contato intradomiciliar ou institucional com TB, radiografia de tórax e realização do PPD.…”

“…A utilização desse ponto de corte em vez de 10 mm para exames positivos minimiza a interferência da AR e do tratamento imunossupressor sobre a hipersensibilidade (18) . Após a adoção de medidas para identificação dos casos de ITBL e a realização da quimioprofilaxia com isoniazida nos casos identificados -PPD reator (≥ 5mm), independentemente do raio X de tórax ou PPD não-reator (< 5 mm), porém com passado de tuberculose, quimioprofilaxia prévia ou raio X de tórax compatível com sinais de seqüela de TB -, a incidência de infecção tuberculosa ativa diminuiu significativamente durante o tratamento com anti-TNF (6,16,18,19,20) . Um grande complicador para o diagnóstico prévio de ITBL nos portadores de AR é a anormalidade da função celular imune (21) observada nesses doentes.…”

Corticosteróides sistêmicos na prática dermatológica. Parte I: Principais efeitos adversos

“…35 As características dos casos de tuberculose associados à imunossupressão descritas nos países desenvolvidos (aproximadamente 40% dos casos com a forma extrapulmonar), provavelmente não se aplicam ao Brasil, onde existe alta prevalência de indiví-duos bacilíferos, sendo a reinfecção exógena aspecto marcante, enquanto formas de reativação endógena (portanto com maior possibilidade de manifestação extrapulmonar) predominam em países com baixa prevalência da doença.…”