Antithrombotic Treatment of Embolic Stroke of Undetermined Source

Abstract

Background and Purpose— The RE-SPECT ESUS trial (Randomized, Double-Blind, Evaluation in Secondary Stroke Prevention Comparing the Efficacy and Safety of the Oral Thrombin Inhibitor Dabigatran Etexilate Versus Acetylsalicylic Acid in Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source) tested the hypothesis that dabigatran would be superior to aspirin for the prevention of recurrent stroke in patients with embolic stroke of undetermined source. This exploratory subgroup analysis investigates the impact of age, renal function (both predefined), and dabigatran dose (post hoc) on the rates of recurrent stroke and major bleeding. Methods— RE-SPECT ESUS was a multicenter, randomized, double-blind trial of dabigatran 150 or 110 mg (for patients aged ≥75 years and/or with creatinine clearance 30 to <50 mL/minute) twice daily compared with aspirin 100 mg once daily. The primary outcome was recurrent stroke. Results— The trial, which enrolled 5390 patients from December 2014 to January 2018, did not demonstrate superiority of dabigatran versus aspirin for prevention of recurrent stroke in patients with embolic stroke of undetermined source. However, among the population qualifying for the lower dabigatran dose, the rate of recurrent stroke was reduced with dabigatran versus aspirin (7.4% versus 13.0%; hazard ratio, 0.57 [95% CI, 0.39–0.82]; interaction P =0.01). This was driven mainly by the subgroup aged ≥75 years (7.8% versus 12.4%; hazard ratio, 0.63 [95% CI, 0.43–0.94]; interaction P =0.10). Stroke rates tended to be lower with dabigatran versus aspirin with declining renal function. Risks for major bleeding were similar between treatments, irrespective of renal function, but with a trend for lower bleeding rates with dabigatran versus aspirin in older patients. Conclusions— In subgroup analyses of RE-SPECT ESUS, dabigatran reduced the rate of recurrent stroke compared with aspirin in patients qualifying for the lower dose of dabigatran. These results are hypothesis-generating. Aspirin remains the standard antithrombotic treatment for patients with embolic stroke of undetermined source. Registration— URL: https://www.clinicaltrials.gov ; Unique identifier: NCT02239120.

Embolischer Schlaganfall mit ungeklärter Emboliequelle (ESUS) – Klassifikation einer neuen Schlaganfallentität

“…Im Gegensatz zu NAVIGATE-ESUS wurden keine signifikanten Unterschiede bei den primären Sicherheitsendpunkten unter Antikoagulation beobachtet (schwere Blutungen 1,7 % versus 1,4 % pro Jahr; klinisch relevante, aber nicht schwere Blutungen 1,6 % versus 0,9 % pro Jahr Dabigatran versus ASS) [8]. Interessanterweise zeigte eine Subgruppenanalyse der RESPECT-ESUS-Studie, dass ältere Patienten und somit dem Studiendesign entsprechend die Patienten, die die niedrigere Dabigatran-Dosis erhielten, von einer Antikoagulation profitierten [9].…”

“…Interessanterweise zeigte eine prädefinierte Subgruppenanalyse der RESPECT-ESUS-Studie, dass bei über 75-jährigen Patienten 2-mal 110 mg Dabigatran signifikant wirksamer waren als ASS [9]. Eine mögliche Erklärung dieses Effektes könnte sein, dass diese Patientengruppe ein überdurchschnittlich hohes Risiko aufweist, Vorhofflimmern zu entwickeln.…”

Neues beim Schlaganfall – Teil 2: Prävention

“…RESPECT-ESUS Patienten, die aufgrund höheren Lebensalters ( ≥ 75 Jahre) oder eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ≤ 50 ml/min) mit der reduzierten Dabigatran-Dosis (110 mg 2 × täglich) behandelt werden sollten, erlitten seltener Schlaganfälle als ältere oder niereninsuffiziente Patienten in der ASS-Gruppe (7,4 % versus 13 %/Jahr; HR: 0,57; 95 %-KI: 0,39 -0,83), wobei dieser Effekt maßgeblich dem höheren Alter geschuldet war [38,39].…”

“…Es fand sich denn auch in beiden Studien kein Unterschied hinsichtlich des primären Endpunktes bei eingeschränkter Nierenfunktion ≤ 50 ml/min (10,2 % versus 16,4 %/Jahr in der Dabigatran-und ASS-Gruppe in RE-SPECT-ESUS; HR: 0,63; 95 %-KI: 0,37 -1,07 bzw. 4,8 % versus 5,9 %/Jahr in der NAVIGATE-ESUS Rivaroxabanund ASS-Gruppe; HR: 0,86; 95 %-KI: 0,36 -2,02) [26,28,38]. Eine intakte Nierenfunktion hingegen war in NAVIGATE-ESUS mit der Überlegenheit von ASS assoziiert: 5,5 % versus 3,5 %/Jahr in der Rivaroxaban-und der ASS-Gruppe hatten einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie (HR: 1,57; 95 %-KI: 1,11 -2,23) [28].…”

Uncovering the stroke cause of the cryptogenic stroke subtype—embolic stroke of unknown source

“…Atrial fibrillation may not account for the majority of strokes in ESUS patients, but recent studies reported detection rates using implantable loop recorders of up to 42% [5,6]. This finding, together with the Dabigatran Etexilate for Secondary Stroke Prevention in Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source (RESPECT‐ESUS) 2‐year data [7] and the subgroup analysis in elderly and renally impaired patients [8], clearly indicate a strong correlation of atrial fibrillation as the cause of a stroke in such subgroups of ESUS patients. The clustering analysis reported here suggests an association for atrial cardiopathy indicative of a biological marker for occurrence of the clinical symptom “atrial fibrillation,” which may be detected later if an appropriate search algorithm is applied.…”