Análisis modal de fallos y efectos del sistema de utilización de medicamentos

Sánchez-Muñoz, Luis Ángel; Mayor-Toranzo, Eduardo; Rodríguez-Martín, Cristina

doi:10.1016/j.farma.2011.05.001

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“…Los EM se pueden presentar en cualquiera de las etapas del proceso del uso de los medicamentos, desde la prescripción, administración, hasta el monitoreo del paciente 5,6 . Dentro de múltiples estrategias recomendadas por organismos internacionales para mejorar la seguridad del paciente, el Institute For Safe Medication Practices (ISMP), American Hospital Association (AHA), el Institute for Healthcare Improvement (IHI) la Joint Commission International (JCI), han recomendado la adopción de una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema de atención, mediante la implementación de un programa voluntario, no punitivo, de notificación de EAS incluyendo EM, que permita la detección, análisis, identificación de causas e implementación de acciones enfocadas a su prevención 7 .…”

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Errores de medicación en pacientes pediátricos en un hospital universitario en Medellín Colombia, un estudio de corte transversal

et al. 2020

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Introducción: Una tercera parte de los Errores en la atención en salud se ha relacionado a Errores de medicación; con una incidencia 3 veces mayor en pediatría con respecto a los pacientes adultos.Una estrategia recomendada para mejorar la gestión describe adoptar un sistema de notificación que permita la detección, identificación de causas e implementación de acciones enfocadas a la prevención. Objetivo: Determinar la prevalencia y caracterizar los errores de medicación en el servicio de pediatría reportados en el Sistema de notificación y gestión de riesgo clínico de un hospital universitario entre el 2017 y 2018. Metodología: Estudio de corte transversal. Se cuantificó la proporción de errores de medicación en el servicio de pediatría a partir de un informe del Sistema de notificación de riesgo clínico entre el año 2017 y 2018. Los errores de medicación se clasificaron por proceso de ocurrencia, tipo de error, subgrupo y gravedad. Para el análisis se utilizó estadística descriptiva. Resultados: Se generaron 669 reportes de eventos adversos, 376 (56,20%) estaban relacionados con medicamentos. La tasa calculada de errores fue 7,71 por cada 1000 paciente-días. La mayoría de los errores de medicación se clasificaron como Error sin daño (categoría B y C), 176 ambas subcategorías (352 total) para un 93,62% del total de errores. El proceso de prescripción reportó la mayoría de los errores 59,84%. Conclusiones: La mayoría de los errores de medicación reportados se relacionaron con la prescripción, clasificándose principalmente como errores sin daño. MÉD.UIS.2020;33(2):33-40.

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