Análisis Causa-Raíz Sobre Evento Adverso Producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile

Abstract

ACEVEDO-ATALA, C.; PEREA-PÉREZ, B.; LABAJO-GONZÁLEZ, E. & FONSECA, G. M. Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la clínica odontológica docente asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de la Frontera, Chile. Int. J. Odontostomat., 11(2):207-216, 2017. RESUMEN:El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una forma de estudio retrospectivo de eventos adversos destinado a detectar las causas subyacentes de los mismos para proteger a los pacientes mediante la modificación de los factores dentro del sistema de salud que los provocaron y prevenir sus recurrencias. Si bien esta concepción centrada en la seguridad del paciente ha visto un importante auge en la atención médica, la odontología no ha sido llevada de igual manera probablemente por presentar daños más leves, procedimientos ambulatorios (con la consiguiente falta de seguimiento de muchos eventos adversos) y prácticas fundamentalmente privadas (cuyos conflictos afectarían potencialmente los resultados comerciales). Dado que no hay precedentes en Chile, se presenta un evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Facultad de Odontología de la Universidad de La Frontera y su ACR, desarrollado como primera intervención del Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario de esa institución. Se plantean las necesidades de implementar un sistema explícito de categorización de eventos adversos en esa disciplina y de apoyar políticas de cultura en seguridad para el paciente odontológico, y se discute el papel de las instituciones universitarias para reconocer las áreas de vulnerabilidad en sus clínicas y así reforzar y mejorar la calidad de sus prácticas sanitarias.PALABRAS CLAVE: análisis causa-raíz (ACR), odontología, educación odontológica, seguridad del paciente; reporte de eventos adversos, cultura sanitaria. INTRODUCCIÓNLos Eventos Adversos son "resultados no esperados de un tratamiento sanitario que provoca la prolongación del tratamiento, algún tipo de morbilidad, mortalidad o simplemente cualquier daño que el paciente no debería haber sufrido" (Perea-Pérez et al., 2011a). Este concepto es sumamente amplio e incluye errores, accidentes, retrasos asistenciales, negligencias, entre otros, pero no las complicaciones propias de la enfermedad del paciente (Perea-Pérez et al., 2011a). La detección de la causa subyacente de eventos que vulneren la seguridad del paciente, constituye la clave para minimizar el riesgo de que estos se repitan (Pandit & Gong, 2016).El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una forma de estudio retrospectivo de estos eventos para entender sus causas subyacentes mediante una revisión paso a paso de la cronología de los acontecimientos y de aquellos factores que permitan identificar su causal. Sobre la base de los campos de datos interoperables, un equipo organizado ACR puede investigar más a fondo el evento al revisar el informe, entrevistar al profesional o al paciente cuando lo considere necesario, y revisar las declaraciones de testigos, la ficha clínica y los protocolos de trabajo...

Demandas por Malpraxis en Distintas Etapas del Tratamiento en Implantología Oral: Una Revisión

“…tamiento, sirviendo ésta como referencia o guía para la identificación de estos eventos adversos y para la consecuente toma de medidas preventivas. Indudablemente, y en consonancia con los estándares actuales para prevención de riesgo sanitario, los pacientes también se verían beneficiados con un profesional que toma conocimiento de las causas más frecuentes de producción de estos eventos, y adopta las precauciones y consideraciones antes, durante y después del tratamiento para así garantizar la mayor protección al paciente (Rivera-Mendoza et al, 2017).…”

Segurança do paciente no cuidado odontológico: revisão integrativa

“…Importantly, many medication errors occur due to failures that could easily be avoided, including low adherence to protocols and filling out illegible prescriptions 96 . Clinical activities in a university should represent the gold standard for professional performance 97 , and the implementation of educational programs could benefit the necessary development of dentists' prescribing skills 98,99 .…”

“…Quality improvement methodologies tend to favor patient safety 29,97 . For example, the clinical audit is a useful tool, especially if: (i) it is structured formally and continuously with a regular schedule of meetings and events with permission for direct vertical and horizontal communication; (ii) training includes a significant number of staffers; (iii) it is aligned with local priorities; (iv) there is follow-up of all its phases (recording, data collection, data analysis, and report); and (v) there is timely monitoring of each recommendation in the action plan and its conclusion is reached before the next audit cycle is executed 100 .…”