An Unusual Combination of Three Rare Complications: Pleuro-Pancreatic Fistula, Chylous Ascites, and Renal Vein Thrombosis, in a Case of Acute Severe Pancreatitis

Abstract

Background Acute pancreatitis is fraught with a variety of complications, which account for the mortality associated. Our case had a fulminant course, with three rare, near-fatal complications and was successfully managed conservatively. Pleural effusion due to pleuro-pancreatic fistula is uncommon, seen in only 1% cases, of which right-sided effusions are rarer still. Management modalities include conservative, endoscopic, and surgical options. Chylous ascites is an extremely rare complication of pancreatitis and is managed with high protein, low lipid diet, restricted to medium-chain triglycerides (MCTs). Extra-splanchnic venous thrombosis is uncommon in pancreatitis, and isolated renal vein thrombosis is very rare. Case Presentation A 34-year-old, chronic alcoholic male, presented to the outpatient department (OPD) in a state of shock and respiratory distress. Chest radiograph showed massive right-sided pleural effusion. The pleural fluid was hemorrhagic with markedly elevated amylase levels, and contrast-enhanced computed tomography (CECT) confirmed the presence of a right-sided pleuro-pancreatic fistula. Left renal vein thrombosis was also noted. The patient improved with chest drain, intravenous (IV) octreotide, and anticoagulants. Subsequently, he developed hemorrhagic pancreatic ascites, which later turned chylous. This was managed with dietary modifications. The patient had a prolonged recovery but was finally discharged after 45 days. Conclusion It is a challenge managing the various complications of acute severe pancreatitis. We describe this case to emphasize maintaining a high sensitivity for timely diagnosis and appropriate addressal of all the complications for better patient outcomes.

Abdomen agudo por ascitis quilosa secundaria a pancreatitis aguda: reporte de un caso

“…Este líquido consiste en triglicéridos de cadena larga convertidos en monoglicerol y ácidos grasos libres, transportados como quilomicrones, originados en el intestino durante la ingestión [15,19] . Por lo tanto, la AQ podría producirse por filtración de linfa a través de linfáticos destruidos por enzimas pancreáticas; o por resultado de la exudación del quilo, causado por la obstrucción del flujo linfático, secundario a cambios inflamatorios en el espacio retroperitoneal peripancreático [1,15,16,18,19] .…”

“…Nuestro caso trató de un varón [4,5,16,17,22] , que es intervenido por dolor abdominal agudo (probable apendicitis aguda) [5] , sin incremento marcado de amilasa y lipasa [15] , distinto a otros reportes [5,13,1 6,17,22] , dificultando su sospecha etiológica; aunque presentó triglicéridos séricos bajos [17] . Intraoperatoriamente se evidenció líquido lechoso, que inicialmente se presumía "purulento" a pesar de su aspecto atípico [5] ; el cual al ser analizado mostró aumento de triglicéridos [15][16][17] . Determinando Figura 3.…”

“…La TC obtiene información adicional sobre la patología pancreática [16] . Y en nuestro caso, solo se evidenció aumento de volumen pancreático [5] , no apreciándose pseudoquistes [1,13,16,23] , dilatación de conducto pancreático [17] , o ascitis [1,17,20] .…”

“…Otras etiologías son las congénitas, traumáticas (incluso postoperatorias) e inflamatorias, como pancreatitis aguda o crónica o tras radioterapia [15] . Además, la pancreatitis es una causa rara de AQ [15][16][17] , representando solo el 4 % de todos los casos de AQ no traumática [11,16,18] ; con reportes en pancreatitis crónica [17] , y muy pocos en pancreatitis aguda (PA) [1] ; así también, la AQ se presenta en el 15 % de los casos graves de PA [19] .…”

“…Para el diagnóstico, inicialmente se consideraba por lo menos uno de los siguientes criterios: contenido de lípidos peritoneales mayor que el plasma, relación de concentración de proteína peritoneal y plasmática de > 0,5, concentración de triglicéridos >1,2mM (110mg/dl) y presencia de grasa microscópica (22). Actualmente, se utiliza el nivel de triglicéridos en el líquido ascítico >200 mg/ dl (>2.3mM) [3,6,7,14,16] ; y adicionalmente, un recuento celular >500 células/ ml con predominio linfocítico [6,23] , con cultivo negativo [1] .…”