An evidence-based evaluation of important aspects of empirical antibiotic therapy in febrile neutropenic patients

Abstract

Febrile neutropenia is still associated with a high mortality rate, making timely and efficient empirical antibiotic therapy absolutely vital. For these reasons, evidence-based guidelines are urgently needed. The guidelines published so far are mainly based on clinical experience and selective citation. This review summarises studies and meta-analyses concerning empirical antibiotic therapy in high-risk neutropenic patients: (1) No benefit results from the addition of an aminoglycoside to the initial empirical therapy. On the contrary, patients who received an aminoglycoside had a significantly higher rate of adverse events, especially nephrotoxicity. (2) The empirical addition of a glycopeptide after 3-4 days of persistent fever was evaluated in two randomised controlled trials. Combined analysis demonstrates that in clinically stable patients without resistant or skin/soft tissue infections, the use of a glycopeptide can be delayed for another 3-4 days. (3) The choice of drugs for monotherapy is currently being evaluated; preliminary results demonstrate that ceftazidime has a significantly inferior response rate (without modification) to other evaluated antibiotics. In conclusion, guidelines should be based on the systematic evaluation of all relevant clinical trials. The analysis of the existing data leads to the recommendation of monotherapy, without aminoglycoside, using piperacillin-tazobactam, cefepime, meropenem or imipenem-cilastin, any of which may be continued for up to 7 days in persistently febrile, clinically stable patients without skin/soft tissue infections. The choice of drug as standard first-line therapy should depend on drug costs, local resistance rates and the potential for resistance induction.

Abordaje del paciente pediátrico con neutropenia febril y enfermedad oncológica

“…Criterios de alto y bajo riesgo en pacientes pediátricos con neutropenia febril severa trataMIento La meta de la terapia empírica es iniciar de forma oportuna el manejo antibiótico y así evitar la progresión de una infección y sus complicaciones, hasta determinar un tratamiento dirigido según los resultados de los cultivos. A pesar del uso de antibióticos de amplio espectro, la mortalidad tiene una frecuencia de hasta el 13% en la mayoría de las publicaciones 9,12,27,28 , por lo tanto se recomienda que todo paciente con fiebre y neutropenia asociada a quimioterapia reciba manejo empírico de forma oportuna, lo cual ha mostrado mejorar el pronóstico, y teniendo en cuenta las posibles infecciones ocultas, se indica mantener la terapia aunque los cultivos sean negativos 12,27 . El tipo de antibiótico para un manejo empírico depende de la clasificación de riesgo del paciente 12,29 .…”

“…• Debido a la frecuencia de patógenos Gram negativos resistentes, a la mayor mortalidad con Gram negativos que con Gram positivos (mortalidad de 18% y 5% respectivamente), y a la asociación con P. aeruginosa y las complicaciones que esta produce, se recomienda el uso de un antibiótico dirigido contra estos gérmenes en el manejo empírico inicial 27,28 .…”

“…La terapia combinada es superior en ciertas circunstancias, por ejemplo, en infecciones severas ocasionadas por P. aeruginosa 31 , sin embargo, las guías indican que ambas aproximaciones tienen resultados similares, con mayor probabilidad de efectos secundarios con la terapia combinada 17,28,31,32 . Por otro lado, la ciprofloxacina está indicada junto con la clindamicina o la vancomicina como alternativas para los pacientes alérgicos a betalactámicos 12 .…”

“…La fiebre persistente inexplicada en un paciente estable no requiere de cambio de manejo 12,[28][29][30][31] . Si durante el seguimiento el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente a pesar del manejo antibiótico instaurado, se debe ampliar el espectro cubriendo gérmenes Gram positivos, Gram negativos, anaerobios y hongos resistentes 12 .…”

Secondary infections after cytotoxic chemotherapy in patient with hematological malignancies

“…The resulting neutropenia is a major cause of morbidity and mortality in these patients [5]. Nevertheless, more than 80% of patients treated with cytotoxic drugs experience at least one febrile neutropenic episode (FNE), which leads to excessive broad-spectrum antibiotic use and the selection of resistant microorganisms [6]. A successfully controlled initial febrile neutropenic episode (FNE) may be followed by a new febrile episode known as a secondary infection [7].…”