Aktuelle Therapie der Achalasie 2019

Abstract

ZusammenfassungDie Therapie der primär idiopathischen Achalasie, der häufigsten der seltenen Ösophagusmotilitätsstörungen, unterliegt derzeit einem Wandel. Zunehmend setzt sich das Prinzip der „Heller-Myotomie“ als Standard durch. Mit der von dem deutschen Chirurgen Ernst Heller im Jahr 1913 erstbeschriebenen Kardiomyotomie lässt sich meist eine sehr gute Symptomkontrolle erzielen. Metaanalysen randomisierter Studien (Level-1A-Evidenz) zeigen die Überlegenheit der laparoskopischen Heller-Myotomie (LHM) gegenüber der pneumatischen Dilatation (PD). Protagonisten der PD beziehen sich zumeist auf die Ergebnisse der europäischen Multicenterstudie, die mit häufig wiederholten PD vergleichbare Ergebnisse wie die LHM erzielt hat, mit allerdings einer (nicht Intention-to-treat inkludierten) initialen PD-Serie mit inakzeptabel hoher Perforationsrate (33%). Zur Prävention eines postoperativen gastroösophagealen Refluxes (GER) nach LHM ist die Hinzunahme einer Fundoplicatio obligat. Die Manschette der Wahl ist die anteriore 180°-Fundoplicatio nach Dor. Allerdings wird dieser Standard (LHM + Dor-Prozedur) nun bereits wieder herausgefordert. Die 2010 durch Haruhiro Inoue eingeführte und seither weltweit klinisch erprobte perorale endoskopische Myotomie (POEM) ermöglicht die Durchführung der „Heller-Myotomie“ auf rein endoskopischem Wege. Die Komplikationsraten von POEM sind gering, die Symptomkontrolle ist in systematischen Reviews der publizierten Serien zur LHM vergleichbar oder sogar diskret überlegen. Vorteile der POEM sind u. a. die Möglichkeit, eine lange Myotomie (erforderlichenfalls des gesamten Ösophagus) durchzuführen und die relativ freie Wählbarkeit der Lokalisation der Myotomie (anteriores/posteriores POEM). Nachteile von POEM sind die bewiesen höhere postoperative Refluxrate nach POEM im Vergleich zur LHM, bei allerdings meist guter Behandelbarkeit des Refluxes mit PPI, erforderlichenfalls (selten) nachträglicher laparoskopischer Dor-Fundoplicatio. (Vorläufige) Ergebnisse von 2 prospektiv randomisierten Studien zeigen die Überlegenheit der POEM gegenüber der PD und Gleichwertigkeit der POEM zu LHM + Dor-Prozedur, bei erhöhtem GER. Im eigenen Vorgehen werden POEM und LHM in einem „Tailored Approach“ (maßgeschneidert) verwendet: POEM wird bevorzugt bei Typ III und Typ II mit Brustschmerzen, LHM bei sigmoidaler Achalasie und morphologischen Begleitveränderungen (Hernie, Divertikel etc.), ansonsten liberalere Verfahrenswahl.

Mucosal injury during laparoscopic Heller cardiomyotomy: risk factors and impact on surgical outcomes

“…The multiple treatment modalities for this disorder include medications (calcium channel blockers), endoscopic interventions (balloon dilatation, botulinum toxin injection, or peroral endoscopic myotomy POEM), and surgery (the Heller cardiomyotomy procedure) [ 4 ]. Heller described his initial experience of performing myotomy in 1913, in which he divided the anterior and posterior esophageal muscle fibers [ 5 ]. The surgical technique has been modified to include only division of the anterior muscle fibers, and it is now the standard myotomy procedure [ 6 ].…”

The Learning Curve for Peroral Endoscopic Myotomy in Latin America: A Slide to the Right?

“…After 10 years of consistent safety and efficacy, POEM is now being performed worldwide and has been increasingly used in Latin America where Chagas disease is prevalent. Reports on POEM for Chagas disease are scarce [ 7 - 21 ]. POEM in Chagas disease is technically more challenging than in patients with achalasia, due to a higher rate of submucosal scarring [ 21 ], most likely related to chronic esophagitis caused by esophageal stasis (clinical observation, unpublished data).…”

<p>Peroral Endoscopic Myotomy as a Novel Treatment for Achalasia: Patient Selection and Perspectives</p>

“…LHM with partial fundoplication has demonstrated superior efficacy over BTI and PD in various studies and became the time-honored treatment of choice in achalasia patients. 6 LHM provides long-standing relief of dysphagia in up to 90% (range 76-100%) of the patients with low complication rate. 7 Owing to the progressive nature of achalasia, the success rates of LHM have also been noted to decrease to 65-85% at a followup of 5 years.…”