Acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde por meio da judicialização: um estudo do estado de São Paulo

Abstract

Objetivo: analisar o acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde por meio da judicialização, descrevendo o perfil das ações, implicações do direito à saúde e da gestão da saúde. Metodologia: pesquisa exploratória, descritiva, na qual foram analisados 513 acórdãos do Tribunal de Justiça de São Paulo, de 2007 a 2017. Resultados: os resultados apontam negativas de coberturas (42,45%), e problemas relacionados a contratos (26,20%), reajustes (16,50%), rede credenciada (7,20%), aposentados e demitidos (7,00%) e danos morais (0,65%). Dentre as exclusões de cobertura, 46% dos beneficiários de planos de saúde buscaram acesso à cobertura para o tratamento de doenças ou eventos relacionados à saúde: medicamentos (28,7%), exames (18,5%), órteses e próteses (12,5%) e hospitalização (12,00%). Em 82% dos acórdãos, as decisões judiciais foram favoráveis aos beneficiários. Conclusão: a judicialização para acesso a bens e serviços de saúde dos planos de saúde envolve principalmente negativas de cobertura (exclusões e limitações de cobertura) e conflitos contratuais (principalmente contratos antigos). Nos limites desta pesquisa, pode-se concluir também que há indícios de que os gestores da saúde suplementar precisam pensar em reorientar algumas de suas condutas, verificar falhas e disfunções, e observar possíveis lacunas de regras ou leis para a regulamentação de consumo no sistema de saúde suplementar de atenção à saúde, buscando assim minimizar a judicialização e alcançar práticas mais integrais de assistência à saúde nesse segmento.