A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial*

Abstract

A mechanical ventilation strategy with a PEEP level set on day 1 above Pflex and a low tidal volume compared with a strategy with a higher tidal volume and relatively low PEEP has a beneficial impact on outcome in patients with severe and persistent ARDS.

The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J‐SSCG 2016)

“…were included in the final analysis. As a result of a meta‐analysis involving studies in which the influence of non‐PEEP interventions could not be ignored,203, 207, 211, 212 no significant difference in mortality rate was observed in the high PEEP group in comparison with the low PEEP group (risk ratio: 0.87, 95% CI: 0.74–1.02). In addition, when focusing the analysis on moderate or severe ARDS cases (PaO 2 /FiO 2 ratio ≤200 mmHg), the results of both the sub‐analyses including the studies permitting non‐PEEP interventions as well as the sub‐analyses excluding such interventions indicated that the high PEEP group exhibited a significantly lower mortality rate than the low PEEP group (risk ratio: 0.82, 95% CI: 0.73–0.92, risk ratio: 0.85, 95% CI: 0.75–0.96, respectively).…”

“…As a result of the systematic review, only six 2013 Cochrane Review202‐adopted RCTs191, 203, 204, 205, 206, 207 involving the use of lung protective ventilation methods focusing primarily on low tidal volume in adult ARDS patients were identified. Mortality statistics were reported in all six studies ( n  = 1,305), and while there was a difference in the follow‐up period, this period tended to be shorter in the low tidal volume group (risk ratio: 0.84, 95% confidence interval [CI]: 0.67–1.07).…”

“…As a result of the systematic review, four RCTs (1,132 patients)191, 204, 205, 207 were identified. Prolonged VFD (2.5 days on average, 95% CI: 0.5–4.45) was confirmed by setting plateau pressure to ≤30 cmH 2 O for 5–7 days after the initiation of mechanical ventilation.…”

Utilidad de las maniobras de reclutamiento (contra)

“…Asimismo, el análi-sis de los parámetros ventilatorios y de las presiones resultantes de su aplicación indica que la presión elevada también es deletérea. De hecho, en los 3 estudios 31,35,37 donde se muestra una reducción de la mortalidad, la presión meseta del grupo control es generalmente < 30 cmH 2 O. Este hecho ha llevado a postular que la presión meseta debe limitarse también y se considera seguro que sea < 32 cmH 2 O. Estudios fisiológicos recientes 38 han demostrado que los pacientes ventilados con estrategia de ventilación protectora (ARDSnet) que presentaban presiones meseta > 28 cmH 2 O mostraban mayores áreas de sobredistensión pulmonar, en el análisis morfológico del pulmón mediante TC, y presencia de citocinas proinflamatorias en plasma. Paralelamente a estos hallazgos, otro grupo de investigadores 39 describió que un patrón de concavidad en la representación gráfica de la onda de presión de la vía aérea en función del tiempo durante el periodo de flujo aéreo constante no sólo era indicio de sobredistensión pulmonar, sino que también se asociaba a un patrón proinflamatorio en el plasma de estos pacientes.…”

Utilidad de las maniobras de reclutamiento (PRO)

“…Los mecanismos por los cuales se produce son por un lado la sobredistensión secundaria a un volumen corriente y/o presión respiratoria excesivos y por otro el colapso-reapertura alveolar cíclicos (CAC) 2 . Si bien la protección pulmonar obtenida con la estricta limitación del volumen corriente y de la presión meseta ha quedado sólidamente demostrada [3][4][5] , el beneficio derivado de la eliminación del colapso pulmonar mediante maniobras de reclutamiento (MR) y el mantenimiento de la estabilidad alveolar mediante el ajuste de pEEp, el llamado concepto de pulmón abierto 6 , ha resultado una hipótesis más difícil de testar clínicamente y en la actualidad el debate respecto a su utilidad y beneficio continua abierto. En la última dé-cada han aparecido numerosos trabajos experimentales y clínicos dirigidos a estudiar los efectos fisioló-gicos y la seguridad a corto plazo de las MR. Aunque muchos de ellos han mostrado respuestas fisiológicas beneficiosas, principalmente en la oxigenación y en la mecánica respiratoria, éstas han sido heterogéneas y en general de corta duración 7 .…”