Antibiotic therapy in acute diarrhea associated with <i>Shigella</i>: what is the best option?

Abstract

Nunes et al. 1 destacam a existência de 77,1% de resistência bacteriana das amostras de Shigella isoladas de crianças com diarreia aguda em Teresina, Piauí 1 .As diretrizes internacionais e nacionais recomendam antibiótico como medida complementar no tratamento da criança com diarreia aguda com sangue nas fezes (disenteria presumivelmente causada por Shigella) 2-4 , respeitando os perfis de sensibilidade regionais aos antimicrobianos 2,3 . Porém, geralmente a prescrição dos antimicrobianos antecede o conhecimento do resultado da coprocultura e antibiograma de um determinado paciente. No Brasil, ainda, é preconizada a associação sulfametoxazol-trimetoprim como opção terapêutica para a diarreia causada por Shigella 4 .A Organização Mundial da Saúde (OMS) 2 recomenda a ciprofloxacina em qualquer faixa etária. Como opções, sugere outras fluoroquinolonas, e nos casos de multirresistência, a ceftriaxona. Azitromicina é uma alternativa em adultos 2 . A Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) 3 recomenda a azitromicina como primeira escolha. Como alternativas, as cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona), o ácido nalidíxico e fluoroquinolonas. As fluoroquinolonas ficam reservadas para os maiores de 17 anos 3 . Tanto a OMS 2 como a ESPGHAN 3 não recomendam o emprego de sulfametoxazol-trimetoprim.A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde do Brasil 4 recomenda sulfametoxazol-trimetoprim como primeira escolha nos casos graves de infecções por Shigella. A prescrição de quinolonas fica reservada aos casos de resistência bacteriana e é contraindicada em crianças e gestantes 4 .Nesse contexto, decidimos realizar, em 2011, revisão no MEDLINE e no LILACS sobre a sensibilidade a sulfametoxazoltrimetoprim de amostras de Shigella isoladas no Brasil. Foram encontrados cinco artigos publicados entre 1995 e 2006 5-9 , todos com antibiogramas realizados pelo método do disco.A soma das amostras de Shigella desses artigos 5-9 com as do artigo do Jornal de Pediatria 1 totaliza 658. Destas, 86,6% (570/658) eram resistentes a sulfametoxazol-trimetoprim. A resistência a outros antimicrobianos foi como segue: 50,0% (330/658) para a ampicilina, 7,0% (47/658) para a ceftriaxona, 4,7% (22/465) para o ácido nalidíxico e 1,0% (6/552) para ciprofloxacina. Assim, considerando a sensibilidade in vitro, conclui-se que a associação sulfametoxazol-trimetoprim não deve ser usada no tratamento de infecções por Shigella. Portanto, cabe a questão: qual a melhor opção de antimicrobiano para as infecções por Shigella?Considerando que as amostras de Shigella no Brasil não foram testadas para azitromicina, e cerca de 90% são resistentes a sulfametoxazol-trimetoprim, pode-se dizer que as melhores opções terapêuticas são o ácido nalidíxico [55 mg/ kg/dia divididos em quatro doses via oral (VO)] e a ceftriaxona (50-100 mg/kg/dia intramuscular ou intravenoso por 3 a 5 dias). A OMS indica o uso da ciprofloxacina em substituição ao ácido nalidíxico devido ao baixo custo (quebra da patente), facilidade de adminis...

Authors’ reply

“…Carrari et al 3 relatam a utilização de ceftriaxona para tratamento de pacientes hospitalizados com disenteria, diante das altas taxas de resistência a sulfametoxazol-trimetoprim. Realmente, prevalência elevada de amostras de Shigella resistentes a essa associação de antimicrobianos tem sido observada em diferentes regiões do Brasil [4][5][6][7][8] De acordo com recomendação do Ministério da Saúde, a indicação de drogas antimicrobianas para tratamento de pacientes com shigelose pode ser feita independente de comprovação por coprocultura e antibiograma 2 .…”