Implante de valva aórtica transcateter sem pré-dilatação com o balão: sofisticação simplificada

Abstract

H á uma década iniciou-se um capítulo marcante na história da cardiologia com o primeiro implante de valva aórtica transcateter (IVAT) para correção de estenose aórtica. 1 Hoje, pode-se inferir que o IVAT modifica a história natural da estenose aórtica sintomática, consagrando-se como indicação real em pacientes inoperáveis e como alternativa àqueles de alto risco cirúrgico. 2,3 É importante salientar que o sucesso tanto imediato como a médio prazo está próximo ao da intervenção coronária (> 95%) em um universo de pacientes complexos, outrora pouco conhecidos pela cardiologia intervencionista. Entretanto, algumas taxas de complicações, particularmente os fenômenos embólicos cerebrais e os distúrbios de condução atrioventricular, permanecem elevadas. 4,5 Daí a necessidade de simplificação do procedimento e da criação de novas estratégias que minimizem as complicações. Nesse contexto, há uma tendência de torná-lo inteiramente percutâneo e de eliminar etapas do procedimento, como a valvoplastia. 6 Embora considerada recomendação, a pré-dilatação não apresenta força de evidência. 7 Além disso, aumenta o tempo de procedimento, torna-o mais laborioso, pela necessidade de estimulação cardíaca, e carrega seus próprios atributos numéricos de complicações. Portanto, quando incorporada à estratégia do IVAT, haveria a possibilidade de efeito aditivo ou multiplicativo no risco. Por outro lado, entre as desvantagens de não se realizar a pré-dilatação, destacam-se a subexpansão valvar com necessidade de pós-dilatação e regurgitação aórtica, a não-obtenção de geometria circunferencial pós-implante, e a impossibilidade de avaliar o risco de compressão dos óstios coronários e de dimensionar o tamanho anular em casos com imagens discordantes. Nesta edição daRevista Brasileira de Cardiologia Invasiva, Bernardi et al. 8 examinam uma série de casos Ver artigo relacionado na página 367 de IVAT transfemoral sem valvoplastia com a prótese CoreValve TM 18 F (Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos). Trata-se de um estudo de delineamento observacional, em que 8 pacientes portadores de estenose aórtica acentuada sintomática e com alto risco cirúrgico (EuroSCORE médio: 21 + 20%) foram selecionados por critérios "subjetivos" de um universo de 27 pacientes. As características basais correspondem às dos registros previamente descritos; entretanto, 37,5% dos casos apresentavam antecedente de acidente vascular cerebral (AVC) ou de acidente isquêmico transitório (AIT), valor superior ao esperado e que condiz com uma seleção de pacientes de alto risco. 4A taxa de sucesso, segundo os critérios do Valve Academic Research Consortium (VARC), foi de 62,5% (5 de 8 pacientes), 1 óbito hospitalar (12,5%), 2 embolizações/posicionamento supra-anular (25%), ambas com o uso adicional de outra prótese, e 1 caso (12,5%) de subexpansão com regurgitação aórtica acentuada. Documentou-se a queda sustentada do gradiente ventrículo esquerdo-aorta em todos os pacientes e em linha com o trabalho original, o que aponta para a suficiência da força radial da prótese em aume...