Estratégia para a suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica

Abstract

O diagnóstico adequado da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é um dos principais problemas em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. Os critérios clínicos para identificar a PAV são limitados, com sensibilidade e especificidades baixas, mesmo associados com a radiografia de tórax. Nenhum método microbiológico, incluindo lavado broncoalveolar ou culturas quantitativas de secreção traqueal, mostrou resultado satisfatório como método diagnóstico isolado, estando sujeito a um erro considerável no diagnóstico da PAV. Alguns estudos mostraram que não há diferença em relação ao diagnóstico baseado no lavado bronco-alveolar ou na cultura de secreção traqueal quantitativa. Tanto a antibioticoterapia empírica quanto a demora em se iniciar o tratamento na PAV têm conseqüências ruins, levando à seleção de patógenos e piora do prognóstico, respectivamente. Dessa forma, como não há método diagnóstico estabelecido eficiente na identificação da PAV, e como tanto o tratamento errôneo quanto a demora deste são extremamente prejudicais ao paciente, Torres e Ewig propõem as seguintes diretrizes para o tratamento da PAV, baseadas em um algoritmo que envolve os critérios clínicos e o escore de infecção pulmonar, após a investigação de condições não infecciosas que poderiam mimetizar a PAV 1 . Na suspeita de PAV, com base nos critérios clássicos [presença de infiltrados novos e persistentes mais dois dos seguintes: temperatura >38,3 o C, leucositose ou leucopenia, ou secreção traqueobrônquica purulenta (ou um destes, se desconforto respiratório agudo do adulto)] ou escore de infecção pulmonar clínico > 6 (varia de 0 a 12) 2 , para a fase inicial deve-se obter secreções do trato respiratório para culturas quantitativas (amostras de aspirado traqueal ou lavado bronco-alveolar), e imediatamente iniciar a antibioticoterapia. O risco de retardar ou tratar com antibiótico inadequado é maior do que o risco pelo uso excessivo de antibióticos. Na fase seguinte (reavaliação em 48 a 72 horas), quando a suspeita clínica de PAV é confirmada (clinicamente, microbiologicamente ou ambos), deve-se continuar a antibioticoterapia ajustando-a conforme o resultado das culturas. Nestes casos, o benefício terapêutico é evidente. Se o diagnóstico clínico é considerado sugestivo mas o resultado das culturas não é significativo e não há sepse severa ou choque, não há recomendação bem estabelecida, devendo-se tomar decisão individualizada, geralmente mantendo o antibiótico, pois o resultado apenas da cultura tem taxa de falso-negativo entre 10% e 40%. Quando o local da infecção é extrapulmonar ou há sepse severa e choque inexplicados, é recomendado o ajuste dos antibióticos considerando o local da infecção e resultados das culturas, com benefício terapêutico evidente. Finalmente, quando o diagnóstico clínico de PAV não é provável (ausên-cia de infiltrados na radiografia na evolução e dois ou mais dos critérios clínicos ausentes) e as culturas não são significantes (baixo risco de PAV) ou há confirmação de diagnóstico alternativo não...

The Impact of Brain Vascular Accident on Society and the Relevant Aspects of Its Clinical Approach

“…It must be repeated in 24 -48 hours in cases where no changes are evident in the initial examination or unsatisfactory evolution. Brain magnetic resonance imaging (MRI) is more positive than CT in the first 24 hours for ischemic stroke (IS), especially in the vertebrobasilar territory (Mohovic and Figueiredo, 2004).…”

Apache Ii Como Indicador De Pavm

“…Os sinais radiológicos levam a 20 a 25 % de resultados falso-positivos e 30 a 35% de falso--negativos, devido a possibilidades de outras patologias causarem alterações semelhantes. 1,2,5,11,16,17 Um dos indicadores prognósticos mais utilizados em UTI é o Acute Physiology and Cronic Health Evaluation II (APACHE II) que estabelece a gravidade e risco de morte em pacientes hospitalizados. O conjunto de modelos APACHE tem sido atualizado desde finais dos anos 70.…”