Hérnia diafragmática traumática

Abstract

A ruptura diafragmática foi descrita inicialmente por Sennertus, em 1541, quando relatou a autópsia de um caso de herniação e estrangulamento do estômago através de um defeito diafragmático devido a uma antiga (sete meses) lesão de guerra 1 .Ambroise Paré, em 1579, relatou dois casos de pacientes com hérnia diafragmática diagnosticados na autópsia, sendo que a causa de morte foi uma obstrução jejunal e a outra colônica, secundárias à herniação transtorácica, tendo descrito as três fases de apresentação: fase aguda, fase de intervalo (sintomas vagos) e fase crônica (obstrução ou estrangulamento) [1][2][3][4] .Bowditch publicou, em 1853, os primeiros casos diagnosticados pré-óbito de hérnia diafragmática e estabeleceu cinco critérios para o seu diagnóstico no exame físico: imobilidade do hemitorax, deslocamento da macicez da área cardíaca para a direita, ruídos hidroaéreos audíveis no tórax, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo no tórax 1,2,4 .Riolfi, em 1886, realizou a primeira sutura de um ferimento por arma branca do diafragma, obtendo sucesso 5 . PATOGENIAEntre as cavidades abdominal e torácica, há um gradiente de pressão que varia normalmente entre 7 e 22cmH 2 O, podendo atingir 100cmH 2 O durante a inspiração forçada máxima, quando a pressão interpleural é mais negativa 1,3.5,6 .No trauma abdominal contuso grave, há um aumento de dez vezes na pressão abdominal, transmitindo subitamente a energia cinética através das cúpulas frênicas 6 . Qualquer porção do diafragma pode ser lesada, entretanto, a maioria das lacerações ocorre em direção radial na área póstero-lateral do diafragma esquerdo, que corresponde a um ponto embriológico de fraqueza. 1,6 . O centro tendíneo do diafragma, por ser inextensível, também é sede freqüente de lesões 7,8 . EPIDEMIOLOGIAA ruptura diafragmática ocorre em 0,8% dos pacientes vítimas de acidentes automobilísticos e em cerca de 3% a 5% dos casos de traumatismo abdominal fechado 6,8 .Ocorre também após trauma penetrante (cerca de 13% a 19% projétil lesam o diafragma) 5 , tanto por arma de fogo (46%) como por arma branca (15%), sendo que no primeiro caso, como invariavelmente estes pacientes são submetidos à cirurgia, o diagnóstico da lesão é realizado no perí-odo intra-operatório. No caso de ferimento por arma branca, a crescente conduta de seleção dos pacientes para indicação cirúrgica, com base na exploração local do ferimentos na parede abdominal anterior, tentando certificar-se da integridade ou da violação do peritônio e, na tomografia computadorizada do abdome com triplo contraste (via oral, endovenoso e retal) nos ferimentos do dorso 9 , contribuiu para uma redução de três vezes no número de laparotomias desnecessárias 10 , ao contrário da exploração peritoneal de rotina, antigamente realizada, principalmente em ferimentos da transição toracoabdominal.O número de hérnias diafragmáticas na sua forma crônica tem aumentado, pois lesões diafragmáticas isoladas, que chegam a ocorrer em 5% a 19% dos ferimentos toracoabdominais, particularmente à esquerda, permanecem assint...