Caso 06/2005: insuficiência cardíaca progressiva em paciente de 65 anos de idade portador de marcapasso cardíaco artificial

Abstract

Homem de 65 anos de idade procurou atendimento médico em razão de falta de ar e edema.Há quinze anos apresentou vários episódios de síncope em um mesmo dia. As síncopes não foram precedidas de palpitações e tiveram duração de aproximadamente um minuto. Não procurou atendimento médico na ocasião. Tempos depois, apresentou cansaço desencadeado por esforços habituais e edema de membros inferiores. Procurou avaliação médica e foi informado ser portador de cardiopatia da doença de Chagas.Há cerca de um ano, apresentou novo episódio de síncope e piora da dispnéia, que passou a ser desencadeada por mínimos esforços, e também repetidos episódios de pré-síncopes. O eletrocardiograma (26/2/2002) revelou bloqueio atrioventricular total, com escape ventricular, com freqüência cardíaca de 20 bpm e sobrecarga atrial esquerda (fi g. 1). O teste da atropina (40 μg/kg) não desencadeou melhora da condução atrioventricular, embora tenha elevado a freqüência do nó sinusal de 47 bpm para 100 bpm (fi g. 2).Foi submetido a implante de marcapasso cardíaco provisório, no modo VVI, nesse mesmo dia e defi nitivo no modo DDDR em 26/2/2002. O procedimento transcorreu sem complicações e o paciente recebeu alta no segundo dia de pós-operatório (1/3/2002).Em consulta ambulatorial, queixou-se de dispnéia aos grandes esforços; o exame físico e o funcionamento do marcapasso estavam normais (11/4/2002).Houve nova avaliação clínica e do marcapasso (11/11/2002); o paciente não se queixou de sintomas cardiovasculares e o marcapasso estava com funcionamento dentro dos parâmetros esperados. Contudo, pela presença de arritmia atrial o modo de estimulação foi convertido para VVIR. Fazia uso de furosemida 40 mg, captopril 25 mg e digitoxina 0,1 mg diários.Procurou atendimento médico em 1/4/2003 por piora da dispnéia, agora presente mesmo no repouso e no decúbito, além de aparecimento de edema de membros inferiores e de inapetência. A pressão arterial foi 90/60 mmHg; a freqüência cardíaca 75 bpm; a ausculta pulmonar revelou estertores crepitantes em bases, a cardíaca revelou bulhas arrítmicas e sopro sistólico ++/4+ em área mitral; o fígado foi palpado a 4 cm do rebordo costal e havia sinais de ascite, e edema +++/4+ em membros inferiores.A medicação em uso era: furosemida 40 mg/dia, mononitrato de isossorbida 60 mg, hidralazina 75 mg e amiodarona 200 mg diários, além de warfarina 7,5 mg alternados com 2,5 mg diários.O eletrocardiograma (1/4/2003) revelou taquicardia atrial com freqüência de 214 bpm, com ondas P amplas em V 1 , sugerindo sobrecarga atrial direita, bloqueio atrioventricular total e estimulação ventricular por marcapasso artifi cial com freqüência de 75 bpm (fi g. 3).Os exames laboratoriais (1/4/2003) revelaram: 14,4 g/dl de hemoglobina, hematócrito 44%, 8.900 leucócitos/ mm³ (79% neutrófi los), uréia de 136 m g/dl, creatinina