Valor prognóstico da resolução da elevação do segmento ST na reperfusão miocárdica

Abstract

AtualizaçãoO infarto agudo do miocárdio é a doença mais estudada na história da investigação clínica, sendo que mais de 200 mil pacientes já foram arrolados em estudos multicêntricos de grande escala. Nos Estados Unidos, cerca de 1 milhão de casos de infarto agudo do miocárdio ocorre anualmente 1 .A terapia de reperfusão tem como objetivo o restabelecimento rápido do fluxo sangüíneo ao miocárdio, cuja função e sobrevivência ficam ameaçadas pela oclusão trombótica da artéria relacionada ao infarto (ARI) 2 .Dentre as inúmeras modalidades diagnósticas disponíveis, a angiografia é atualmente considerada o padrão-ouro para a avaliação da reperfusão. Essa técnica foi primeiramente utilizada por DeWood e cols. 2 , sendo muito empregada, desde então, para a avaliação de pacientes tratados com terapias de reperfusão.A avaliação angiográfica do fluxo na ARI é realizada segundo a escala qualitativa introduzida pelo Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group (TIMI): grau 0 indica obstrução completa da ARI; grau 1 indica que o contraste penetra além do ponto de obstrução, não opacificando completamente o vaso; grau 2 indica opacificação em todo o vaso, porém com fluxo retardado; grau 3, há perfusão plena na ARI, com fluxo normal 3 .Com a validação do tratamento endovenoso usando trombolíticos nos estudos clássicos GISSI-1 4 e ISIS-2 5 , o próximo passo determinar se uma maior taxa de patência precoce do vaso infartado resultaria em melhor sobrevida. No estudo GUSTO-I, por exemplo, foram analisados angiograficamente 1.210 de um total de 41.021 pacientes 6 . Observouse que pacientes com fluxo TIMI 3 tiveram uma mortalidade de 4,0% em 30 dias, enquanto pacientes com fluxo TIMI 2 ou TIMI 0-1 uma mortalidade de 7,9% e 8,6%, respectivamente.Recentemente, Gibson e cols. 7 introduziram um novo método de avaliação angiográfica da perfusão miocárdica em pacientes submetidos à trombólise, o TIMI Myocardial Perfusion Grade (TMP). Essa classificação consiste no refinamento da avaliação angiográfica e estratifica os pacientes em: grau 0, há opacificação do miocárdio na região irrigada pela ARI; grau 1, o contraste penetra lentamente na microcirculação e permanece até a injeção de contraste subseqüente; o grau 2 indica opacificação do miocárdio e saída lenta do contraste, persistindo até o final da fase de washout, mas não até a próxima injeção; grau 3, há fluxo normal na microcirculação, com presença de mínima quantidade ou ausência de contraste na fase de washout. A mortalidade em 30 dias aumenta quanto menor for o grau do TMP, sendo de 2,0%, 4,4%, 5,1% e 6,2% para TMP graus 3, 2, 1 e 0, respectivamente (p=0,05). Entre os pacientes com fluxo epicárdico TIMI 3, a mortalidade aumenta proporcionalmente à redução da perfusão miocárdica, sendo 0,73% para TMP grau 3, 2,9% para TMP grau 2 e 5,0% para TMP grau 0/1 (p=0,03) 7 .Van't Hof e cols. 8 estudaram pacientes tratados com angioplastia coronariana transluminal percutânea primária, utilizando o "grau de opacificação miocárdica" (também chamado de "myocardial blush grade"), análogo ao ...