Tratamento cirúrgico de tomboembolismo plmonar cônico

Abstract

A maioria dos casos de embolismo pulmonar agudo é resolvida pelos mecanismos naturais do sistema fibrinolítico [1][2][3][4][5][6][7][8][9] . Chitwood e col 10 , através da gamagrafia e arteriografia, fixam de oito a 14 dias para a recanulação total da vasculatura pulmonar.No embolismo pulmonar crônico, qualquer defeito na fibrinólise causa incompleta lise do trombo, com recanalização parcial na vasculatura pulmonar, organização e extensão proximal trombótica, provocando gradual acumulação embólica no sistema arterial pulmonar 6 . São necessários mais de 16.000 tromboêmbolos em artérias de pequeno calibre antes que a hipertensão pulmonar (HP) crônica se instale. Portanto, a baixa freqüência de HP crônica, como conseqüência do tromboembolismo pulmonar (TEP), em comparação com a HP aguda transitória que ocorre em 70 a 80% dos pacientes com TEP não surpreende, uma vez que essas pressões pulmonares retornam aos seus valores normais dentro de três semanas, excetuando os pacientes com desordens cardiovasculares de base 11. O embolismo pulmonar crônico caracteriza-se pela presença de trombo após três meses do episódio embólico inicial 1 . Segundo esses autores, a persistência do trombo é pouco freqüente, porém, a obstrução de uma grande porção da vasculatura pulmonar pode ocasionar dois fenôme-nos: 1) deterioração do intercâmbio gasoso com dispnéia e hipoxemia pulmonar; 2) HP e cor pulmonale 12 .Daily e col relacionam a HP crônica ao subseqüente embolismo massivo e aos recorrentes episódios embólicos 12 .Complementando, Moser e col observam que a HP crônica é mais severa em pacientes com obstrução crônica de uma ou mais artérias segmentares ou lobares que, contraditoriamente, possuem pouca expressão sintomática 3 . Na patogênese, tanto do episódio massivo como no recorrente, está presente a fibrinólise inadequada 2,3,6,10,11 , aspecto que é considerado, atualmente, seu centro.No entanto, Riedel e col, em seguimento de 76 pacientes num período de um a 15 anos, com várias formas de TEP, observaram que a HP foi mais freqüente após um simples episódio subagudo ou recorrente (oito a nove pacientes) e comum após episódios ocultos (12 a 13 pacientes), sendo os fatores de pior prognóstico o grau de pressão da artéria pulmonar (PAP) e de falência cardíaca direita. A HP progrediu em pacientes com PAP inicial média >30mmHg. Se a PAP média for >30 e 50mmHg, a sobrevida esperada, em cinco anos, é de 30% e 10%, respectivamente 13 . Não se encontrou correlação nas sobrevidas entre mudanças a longo prazo na PAP e idade, duração da enfermidade, PaO 2 ou rendimento cardíaco. Destacamos nesse trabalho dois aspectos: 1) os pacientes selecionados não tinham enfermidade cardiopulmonar prévia e 2) o fator estatisticamente significativo (p<0,02) foi a relação entre o valor PAP média e a sobrevida aos cinco anos.Segundo McIntyre e Sasahara, a insuficiência cardíaca prévia ao episódio de embolismo pulmonar teve valor prognóstico e terapêutico. A evolução, invariavelmente desfavorável, desses pacientes, motiva a busca de alternativas terapêuticas...