Observações sobre o deslocamento da dura-máter nas punções cisternais laterais

Abstract

RESUMO -Estudo da anatomia dinâmica da punção cisternal lateral (suboccipital e C1-2) em cadáveres frescos, sob visão direta da dura-máter da junção crânio-vertebral. O deslocamento («tenda») da dura foi observado em todas as punções (n = 42), em média 3,46 mm (2 a 6 mm).Concerning the durai mobility («tenting») during lateral punctures of the cisterna magna. A punção da cisterna magna permanece como um método importante no diagnóstico, a despeito dos recentes avanços em neuro-imagem, prestando-se a coleta de líquido cefalorraqueano (LCR) e a procedimentos neuro-radiológicos.O presente estudo tem como objetivo discutir alguns aspectos da anatomia dinâmica das punções cisternais pela via lateral.TÉCNICA -Para a punção lateral da cisterna magna o paciente deve ser posicionado com o pescogo absolutamente retificado, não importando se em decúbito prono ou supino. O controle radioscópico é, em nossa experiência, dispensável na maioria dos casos. Os pontos de referência para a punção, observando-se sempre o plano horizontal anatômico, são: (a) para a punção suboccipital lateral (PSOL, no espaço atlanto-occipital) a agulha dever ser inserida de 10 a 25 mm dorsal ao ápice da mastóide e recomendamos sempre a distância maior, i.e. 25 mm, para minimizar o risco de lesão da artéria vertebral em seu segmento V 3; (b) para a punção cervical lateral (PCL, no espaço atlanto-axial) a agulha deve ser 4 inserida 10 mm abaixo e 10 mm dorsal ao ápice da mastóide. Empregamos de preferência uma agulha 80x8 com mandril. Após antissepsia e infiltração local com lidocaína, a agulha é introduzida em direção perpendicular ao pescoço do paciente e paralela a seu plano de apoio; temos adotado discreta inclinação dorsal na PCL, na falta de radioscopia, para aumentarmos a chance de puncionarmos o espaço subaracnóideo dorsal à medula 3. São atravessados sucessivos planos anatômicos: pele, tecido celular subcutâneo, ligamento cervical posterior, plano muscular, membrana atlanto-occipital posterior (na PSOL) ou ligamento atlanto-axial posterior (na PCL), gordura peridural (em meio à qual estende-se o plexo venoso vertebral interno) e, finalmente, a dura-máter (DM) e aracnóide.De modo ideal, deve-se puncionar o espaço subaracnóideo dorsal à medula, evitando-se lesão vascular ou nervosa.Apenas a sensação táctil não permite que se perceba a penetração do espaço