Resposta à carta: terapia hormonal da menopausa baseada em evidências

Abstract

POSICIONAMENTOS SÃO REALIZADOS com o objetivo de sistematizar conceitos e orientar condutas, sendo particularmente úteis em temas polêmicos como a "Terapia Hormonal da Menopausa" (THM). Estes se fundamentam na revisão das evidências disponíveis, levando em consideração a experiência clínica na área.A medicina baseada em evidências tem sido cada vez mais utilizada na estruturação do conhecimento médico, porém somente a experiência clínica permite avaliar se as conclusões dos estudos grau I são extrapoláveis para a prática na população-alvo. Recentemente, assistimos à generalização das conclusões de estudos prospectivos randomizados, quando, a nosso ver, estas deveriam permanecer restritas aos grupos estudados: mulheres americanas com sobrepeso, hipertensão, diabetes mellitus e hiperlipemia, que iniciaram um mesmo tipo de THM aos 63 anos de idade em média, ou seja, 13 anos após a instalação da menopausa (1,2). Esta não é a práti-ca habitual da THM, que usualmente é instituída ao início da menopausa e individualizada, conforme recomendado em nosso posicionamento.Por esses motivos optamos por não pautar nosso posicionamento em graus de evidência e sim descrever e apontar, na primeira parte do documento, algumas críticas aos principais estudos, fundamentais para a compreensão e discernimento de especialistas e não especialistas na área. As recomendações contidas na seqüência se apoiaram na análise detalhada da experiência clínica, dos estudos controlados e observacionais disponíveis na época (2004) e, certamente, poderão ser alteradas no caso do surgimento de novas evidências.Em resposta às dúvidas levantadas vale ressaltar: 1. Não dispomos de trabalhos bem controlados para avaliar a prevenção primária de eventos cardiovasculares em mulheres que iniciam a THM na peri-menopausa. Portanto, até que estes demonstrem o contrário, é importante considerar os grandes estudos observacionais nos quais se verifica redução no risco para doença cardiovascular entre as usuárias de estrogênio isolado ou associado a progesterona, que iniciam a terapia na peri-menopausa e a utilizam por período superior a 10 anos (3-8).Além disso, foram demonstrados em ensaios clínicos, múltiplos efeitos protetores do estrogênio no sistema vascular, tais como ativação da sintetase endotelial de óxido nítrico, que leva à vasodilatação arterial e modulação da resposta ao trauma e aterosclerose (9); diminuição dos níveis séricos de fibrinogênio e do inibidor de ativação do plasminogênio (PAI-1) (10); efeitos favoráveis em lipídios (11) e no metabolismo glicídico (12).Lobo e col. (13) conduziram dois grandes estudos clínicos controlados avaliando 4.064 mulheres com tempo de menopausa inferior a 5 anos, peso inferior a 35% do peso corporal ideal, sem hipertensão arterial ou diabetes, nas quais não se constatou aumento de doença coronariana ou acidente vascular cerebral no primeiro ano de terapia hormonal da menopausa quando comparado ao grupo com placebo.