Detecção e tratamento das complicações crônicas do diabete melito: consenso brasileiro

Abstract

INTRODUÇÃOO DIABETE MELITO (DM) ACOMETE CERCA DE 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos de idade. Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diagnóstico e 24% dos pacientes reconhecidamente portadores de DM não fazem qualquer tipo de tratamento (1).As complicações crônicas do diabete melito (DM) são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em pacientes diabéticos do tipo 2 (2). Diversos fatores de risco, passíveis de intervenção, estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos. Entre estes estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).O impacto desfavorável da HAS e das dislipidemias sobre a morbimortalidade cardiovascular é amplamente reconhecido, bem com a freqüente associação destas condições ao DM. Dados das Organização Mundial da Saúde mostram significativa elevação da mortalidade de indivíduos com DM tipo 1 e 2 na presença de HAS (3). Por outro lado, são numerosas as evidências de que o tratamento anti-hipertensivo é capaz de reduzir a incidência de eventos cardiovasculares em indivíduos com e sem DM (4,5). Também a intervenção sobre a dislipidemia tem se mostrado benéfica no controle da doença macrovascular de indivíduos diabéticos (6).A ND acomete cerca de 40% dos pacientes diabéticos e é a principal causa de insuficiência renal em pacientes que ingressam em programas de diálise. A mortalidade dos pacientes diabéticos em programas de hemodiálise é maior do que a dos não diabéticos. Cerca de 40% dos pacientes morrem no primeiro ano de tratamento, principalmente por doença cardiovascular (7). O custo do tratamento da insuficiência renal crônica (IRC) é elevado. De acordo com os dados obtidos junto à Secretaria de Saúde do Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul, o custo direto de um paciente em hemodiálise por ano é de R$ 13.902,00 sem contar o acesso vascular, as medicações (R$ 4.000,00), as eventuais hospitalizações e as consultas. Este tipo de tratamento consome cerca de 7% do total disponí-vel para a assistência médica deste Estado (8).A ND apresenta uma fase inicial, denominada de nefropatia incipiente (fase de microalbuminúria) e uma fase mais avançada definida como nefropatia clínica (fase de macroalbuminúria). Existem diversas estratégias terapêuticas que podem ser empregadas para reverter as alterações encontradas na fase de microalbuminúria e retardar a evolução da fase de macroalbuminúria para a IRC. A ND pode ser diagnosticada precocemente pela medida da albuminúria. Atualmente já estão bem definidos procedimentos simples e efetivos para realizar o rastreamento (9,10). E possível a redução de custos utilizando-se uma abordagem inicial simplificada para o rastreamento. A medida de proteinúria ou albuminúria custam R$ 0,17 e R$ 0,78, respectivamente.

Pé diabético: estratégias para prevenção

“…Diante da inexistência de podiatra ou quiropodista no Brasil, os cuidados básicos das lesões podem ser efetuados, nos níveis primário e secundário, por médicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas, previamente treinados (11) . Em recente estudo (65) , os acidentes com pedicuros ou os domiciliares, para retirada de calos plantares, bem como o tratamento incorreto de lesões neuroisquêmicas, sinais súbi-tos de isquemia periférica e insensibilidade nos pés, além de outros relacionados, foram apontados como precursores das amputações.…”

“…Nesta revisão foram descritas medidas básicas de avaliação passí-veis de serem implementadas nas unidades de nível primário, com o intuito de rastrear o aparecimento de alterações em membros inferiores das pessoas com diabetes. Para tanto, considera-se importante que esses profissionais sejam sensibilizados para o risco de o paciente desenvolver pé diabético, por meio de cursos de capacitação e atualização profissional (11) . Esse processo de sensibilização e capacitação deve ser contínuo, com avaliação periódica e discussão de casos clínicos, disponibilizando a eles instrumentos apropriados para esse fim.…”

“…A estimativa anual de amputações maiores de membros inferiores na população geral foi de 31,3/100.000 habitantes, porém, quando relacionada ao diabetes, a cifra elevou-se para 209/100.000 (10) . Freqüentemente, as amputações nas pessoas com diabetes são precedidas de úlceras (1,3,5,(11)(12) , caracterizadas por lesões cutâneas com perda do epitélio, as quais se estendem até a derme ou a atravessam e chegam aos tecidos mais profundos (6,13) , envolvendo algumas vezes ossos e músculos (14) . As úlceras em pessoas com diabetes são responsáveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalização (4) e têm um período de internação 59% mais prolongado que as pessoas com diabetes sem processos ulcerativos (6) .…”

“…Observa-se que 85% dos casos graves que necessitam de hospitalização são causados por úlceras superficiais ou lesões pré-ulcerativas, as quais apresentam diminuição da sensibilidade devido à neuropatia diabética. Esses casos estão associados a pequenos traumas originados por uso de calçados impróprios, dermatoses comuns, manipulações incorretas dos pés ou unhas, seja pela própria pessoa ou por outras não habilitadas (11) . As lesões do pé diabético resultam da combinação de dois ou mais fatores de risco que atuam concomitantemente e podem ser desencadeadas, tanto por traumas intrínse-cos como extrínsecos, associados à neuropatia periférica, à doença vascular periférica e à alteração biomecânica (1) .…”

Prevenção de complicações nos pés de pessoas com diabetes mellitus: Proposta de cuidado

“…Dos casos graves que necessitam de internação hospitalar 85% são conseqüentes a úlceras superficiais ou lesões pré-ulcerativas em pessoas com diminuição da sensibilidade, devido à neuropatia diabética (14), frequentemente associados a pequenos traumas originados por uso de calçados impróprios, dermatose comum, manipulações incorretas dos pés ou unhas, seja pela própria pessoa ou por outras não habilitadas (8,14).…”