Gestão de riscos dos eventos adversos em uma maternidade

Abstract

RESUMO Objetivo: Investigar as causas raízes dos eventos adversos em uma maternidade através da gestão de riscos. Método: Pesquisa-ação com sete profissionais de enfermagem dada sua expressiva capilaridade no serviço. O período do estudo foi de janeiro de 2020 a fevereiro de 2021. O campo do estudo foi uma maternidade pública, na qual partiu-se de um diagnóstico situacional dos eventos adversos e aplicação de questionário com os colaboradores. Nos seminários temáticos, aplicaram-se ferramentas de melhoria da qualidade para identificar as causas raízes dos eventos adversos. Os relatos semelhantes foram agrupados e analisados. Resultados: Identificou-se com a gestão de riscos causas raízes para os eventos adversos relacionados à identificação do paciente, quedas e prescrição, uso e administração de medicamentos. Considerações finais: Observaram-se fragilidades em muitos campos que sustentam os eventos adversos. Investimentos consistentes e atenção coletiva devem ser adotados pela instituição. O estudo continua em curso.

Prevalência e os fatores associados à notificação de eventos adversos em três hospitais de Minas Gerais, MG

“…Outros métodos para a gestão de risco e melhoria da qualidade podem ser utilizados, tais como o Brainstorming, os Cinco Por Quês e o Diagrama de Ishikawa 39,40 Contribuições para a enfermagem: mudanças políticas e no processo de notificação de EA.…”