Identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde

Abstract

Resumo Objetivo: Identificar a conformidade dos dados de identificação do paciente nos registros dos profissionais de saúde de três hospitais públicos do Rio Grande do Norte. Métodos: Trata-se de um estudo transversal realizado em três hospitais públicos do Rio Grande do Norte, nas enfermarias de clínica médica e cirúrgica. A amostra constituiu-se de pacientes internados há pelo menos dez dias nesses espaços, no período de outubro a novembro de 2016. A análise de dados ocorreu de forma descritiva, mediante frequências absolutas e Diagrama de Pareto. Resultados: Obteve-se não conformidade nos dados dos cabeçalhos data de nascimento e filiação, sendo responsáveis por 61% das inadequações nas evoluções médicas, 65% nas anotações da equipe de enfermagem e 62% nos pareceres médicos e das demais categorias. Conclusão: O estudo revelou que os cabeçalhos dos registros dos profissionais de saúde dos hospitais analisados não garantem a identificação correta do paciente e a segurança do paciente.

Análise do processo de produção e compreensão do prontuário de enfermagem no ambiente hospitalar

“…A percepção dos profissionais multidisciplinares em seus respectivas erros, relataram a importância da informatização direta e a necessidade de fundamentos legais do prontuário (Oyeleye, 2019;Ferreira et al, 2020;Alves et al, 2018;Silva, Dias, & Leite, 2019;Dutra et al, 2016;Azzolini et al, 2019;Candido et al, 2018). No que se refere a estrutura e composição do prontuário, evidenciou-se que a própria equipe dificulta seus registros gerando falhas e aberturas para novos erros (Alves et al, 2018;Caldeira et al, 2019;Oyeleye, 2019;Meneses, Bezerra, Trajano & Soares, 2015;Borges, Azevedo, Amorim, Figueiredo, & Ribeiro, 2017;Diniz, Silva, Figueiredo, & Tonini 2015).…”

“…Alguns estudos revelaram que a sobrecarga de atividades, insuficiência de profissionais, a falta de tempo e baixa remuneração, leva a uma má qualidade do cuidado, ocasionando erros nos dados coletados, contextualizados e repassado (Silva et al, 2019;Borges et al, 2017;Meneses et al, 2015;Azevedo, Guedes, Araújo, Maia, & Cruz 2019;Diniz et al, 2015;Candido et al, 2018;Alves et al, 2018). As principais causas de erros na prática do enfermeiro, com alta complexidade de risco no tratamento terapêutico do cliente está relacionado à ausência de priorização do paciente e a não abordagem da sistematização da assistência de enfermagem (Caldeira et al, 2019;Candido et al, 2018;Carneiro et al, 2016;Silva et al, 2019;Meneses et al, 2015).…”

“…Research, Society andDevelopment, v. 10, n. 3, e23910313349, 2021 (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v10i3.13349 Os trezes estudos tiveram como enfoque principal os aspectos do prontuário e as ações englobando o núcleo da instituição hospitalar. Quanto as frequências de conformidades e não conformidades, nenhum dos indicadores auditados atingiu 100% de conformidade nas anotações do executor (Ferreira et al, 2020;Alves et al, 2018;Azevedo et al, 2019;Candido et al, 2018;Diniz et al, 2015;Dutra et al, 2016;Borges et al, 2017;Azzolini et al, 2019). Com relação às características dos registros de enfermagem, estudos citaram que o prontuário deve fornecer dados inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar (Meneses et al, 2015;Caldeira et al, 2019;Borges et al, 2017;Candido et al, 2018;Ferreira et al, 2020;Diniz et al, 2015;Oyeleye, 2019;Dutra et al, 2016).…”

“…Em relação à identificação da categoria profissional, reportaram que os enfermeiros, médicos, técnicos e auxiliares de enfermagem foram os mais predominantes (Dutra et al, 2016;Azzolini et al, 2019;Ferreira et al, 2020;Carneiro et al, 2016;Caldeira et al, 2019;Diniz et al, 2015;Candido et al, 2018;Borges et al, 2017;Alves et al, 2018;Silva et al, 2019;Meneses et al, 2015;Azevedo et al, 2019;Oyeleye, 2019). Quanto a fase da assistência, foi citado que os cuidadores precisam ter conhecimentos e prática dos respectivos itens que correspondem ao prontuário (Silva et al, 2019;Ferreira et al, 2020;Meneses et al, 2015;Azevedo et al, 2019;Oyeleye, 2019;Caldeira et al, 2019;Borges et al, 2017;Candido et al, 2018).…”

Inflammatory signs and epileptic crisis in patients admitted in an emergency unit

“…Considering that ganglion engorgement and skin lesions are related to inflammation, the lack of these records made it difficult to do a more comprehensive analysis of the inflammatory process, restricting it to signs of tachypnea and fever. A recent study reports levels of non-compliance in medical records of 61%, and as high as 65% regarding nursing staff records, showing that incomplete records are common in health institutions (16) .…”