Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital

Abstract

Objetivo: Identificar incidentes por queda e erros de medicação notificados em um hospital geral e privado e apresentar as categorias de fatores causais desses incidentes. Métodos: Trata-se de estudo transversal e exploratório realizado com 62 incidentes notificados no período de estudo. O instrumento de pesquisa foi elaborado para coletar dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes. A validação de conteúdo do instrumento foi realizada por juízes. Foram constituídas duas equipes para análise da causa raiz dos incidentes e categorização dos fatores causais. Resultados: No período de estudo foram notificados 62 incidentes, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação. A maior parte das quedas foi da própria altura, e os principais tipos de erros de medicação foram omissão e horário. Dos 19 incidentes analisados, um total de 118 fatores causais foram identificados, sendo a maioria relacionada às falhas sistêmicas, seguidas por falhas do indivíduo e do paciente. Conclusão: Erros de medicação ocorrem com maior frequência do que acidentes por quedas. A equipe de causa raiz analisou 14 erros de medicação com potencial para causar danos e cinco acidentes por queda, sendo identificados 83 e 35 fatores causais, respectivamente.

Nursing Errors: A Study of the Current Literature

“…Among all the studies analyzed, the greatest emphasis was given to medication errors, [13][14][15][16][17][18][19][20][22][23][29][30][31][32][33][34][35][37][38]40,[42][43] this is due to the choice of studies that recommended analyzing the errors done by the nursing team, who are mainly responsible for this activity. Falls were reported in four studies, but with less incidences.…”

“…Thus, the category of organizational processes management had the greatest prominence, 13,[17][18][19]22,26,[34][35]38,40 because management can contribute to the appearance of other causes, such as: deficiencies in the physical infrastructure, 13,17,19,21,29,37,44 shortages in the workforce [13][14][16][17]19,[21][22][24][25][26]34 and the work overload of the professionals. 13-14,16 ,19.21-23.25-26,34,37-38,44 In the study that analyzed medicine labeling, 44 there was a surprising result which showed that 43% of medicines were considered "possibly similar", 44% had the "same color label or packaging" and the "same word order", being that 50.7% of the medicines were identified as having "same color of the words".…”

“…The human factor, i.e., the nursing professionals themselves, also carry the burden of the causes of errors, and the most frequent causes attributed to the individual staff and professional are: distraction , 16,19,[21][22]27,38,42,44 communication failures [13][14]17,[24][25][26][27][28][29][30][31][32][34][35] and lack of knowledge. 14,[17][18][19]21,[29][30]32,34,38,44 Distractions and communication failures are reported in other studies as factors that may predispose the occurrence of errors during care, since distractions take the professional from the focus, which at that moment is the patient, and efficient communication between the team can minimize and even prevent errors.…”

“…14,[17][18][19]21,[29][30]32,34,38,44 Distractions and communication failures are reported in other studies as factors that may predispose the occurrence of errors during care, since distractions take the professional from the focus, which at that moment is the patient, and efficient communication between the team can minimize and even prevent errors. 45.50 The other professionals are attributed to the causes of errors of prescription and dispensation, 16,21,38,40,[43][44] being that they become the start for the sequence of processes that will culminate in the error.…”

A Relação Da Enfermagem Com Os Erros De Medicação: Uma Revisão Integrativa

“…A seguir foram descriminados os achados em relação aos autores e títulos dos artigos. Análise de causa raiz de incidentes relacionados à segurança do paciente na assistência de enfermagem em unidades de internação, de um hospital privado, no interior do Estado de São Paulo DALMOLIN (12) Erros de medicação no ambiente hospitalar: uma abordagem através da bioética complexa FONTANA, et al (13) Análise documental da mídia escrita sobre eventos adversos ocorridos na prática da enfermagem LOPES, et al (14) Análise da rotulagem de medicamentos semelhantes: potenciais erros de medicação ROQUE; MELO (15) Avaliação dos eventos adversos a medicamentos no contexto hospitalar BOHOMOL (16) Erros de medicação: estudo descritivo das classes dos medicamentos e medicamentos de alta vigilância BELELA; PEDREIRA; PETERLINI (17) Erros de medicação em pediatria CORBELLINI, et al (18) Eventos adversos relacionados a medicamentos: percepção de técnicos e auxiliares de enfermagem VELOSO; TELLES FILHO; DURÃO (19) Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar YAMAMOTO; PETERLINI; BOHOMOL (20) Notificação espontânea de erros de medicação em hospital universitário pediátrico PICHLER, et al (21) Erros de medicação: análise ergonômica de utensílios da sala de medicação em ambiente hospitalar PARANAGUÁ, et al (22) Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos CAMERINI; SILVA (23) Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela LORENZINI; SANTI; BÁO (24) Segurança do paciente: análise dos incidentes notificados em um hospital do sul do Brasil HARADA, et al (25) Segurança na administração de medicamentos em pediatria SILVA; CAMERINI (26) Análise da administração de medicamentos intravenosos em hospital da rede sentinela TEIXEIRA; CASSIANI (27) Análise de causa raiz de acidentes por quedas e erros de medicação em hospital ROZENFEL; GIORDANI; COELHO (28) Eventos adversos a medicamentos em hospital terciário: estudo piloto com rastreadores SILVA; CASSIANI (29) Análise prospectiva de risco do processo de administração de medicamentos antiinfecciosos LOPES, et al (30) Erros de medicação realizados pelo técnico de enfermagem na UTI: contextualização da problemática SILVA, et al (31) Eventos adversos a medicamentos em um hospital sentinela do Estado de Goiás, Brasil LEMOS; SILVA; MARTINE (32) Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos PRAXEDES; TELLES...…”