Computed Tomograpy Venography diagnosis of iliocaval venous obstruction in advanced chronic venous insufficiency

Abstract

Objective: Iliocaval obstruction is associated with venous hypertension symptoms and may predispose to deep venous thrombosis (DVT). Ultrasonography may fail to achieve noninvasive diagnosis of these obstructions. The possibility of using Computed Tomography Venography (CTV) for these diagnoses is under investigation. Methods: Patients with CVI graded at CEAP clinical classes 3 to 6 and previous treatment failure underwent evaluation with CTV. Percentage obstruction was rated by two independent examiners. Obstruction prevalence and its associations with risk factors and CEAP classification were analyzed. Results: A total of 112 limbs were prospectively evaluated. Mean patient age was 55.8 years and 75.4% were women. Obstructions involved the left lower limb in 71.8% of cases and 35.8% of patients reported a medical history of deep venous thrombosis. Overall, 57.1% of imaging studies demonstrated venous obstruction of at least 50% and 10.7% showed obstruction of >80%. The only risk factor that was found to be independently associated with a significantly higher incidence of >50% venous obstruction was a medical history of DVT (p=0.035) (Fisher' s exact test). There was a positive relationship between clinical classification (CEAP) and degree of venous obstruction in the limbs studied (Chi-square test for linear trend; p=0.011). Conclusion: Patients with advanced CVI are often affected by obstructions in the iliocaval venous territory and CTV is able to diagnose the degree of obstruction. There is a positive association between degree of obstruction and both previous history of DVT and severity of symptoms of CVI. ResumoObjetivo: A obstrução ilíaco-cava é associada a sintomas de hipertensão venosa e é um fator de risco para a trombose venosa profunda (TVP). A ultrassonografia pode falhar em seu diagnóstico. Não existe método de "sreening" bem estabelecido. A capacidade da Angiotomografia em realizar esse diagnóstico vem sendo investigada. Método: Pacientes portadores de IVC avançada e com falha no tratamento clínico foram submetidos à Angiotomografia. As imagens foram classificadas quanto ao grau de obstrução por dois investigadores independentes. Foram avaliados a prevalência e o grau de obstrução, e a sua relação com dados demográficos, fatores de risco e sintomas clínicos (CEAP). Resultados: Foram avaliados 112 membros. A idade média dos pacientes foi de 55,8 anos e 75,4% eram mulheres. A obstrução acometia o membro inferior esquerdo em 71,8% e havia história de TVP em 35,8% destes. Em 57,1% dos membros, havia obstrução > 50% e, em 10,7%, a obstrução era > 80%. A história de TVP foi o único fator demográfico com associação positiva com o grau de obstrução (p = 0,035) (teste Exato de Fisher). Houve associação positiva entre a classificação clínica (CEAP) e o grau de obstrução venosa (Teste Qui-quadrado para tendência linear; p=0,011). Conclusão: Pacientes portadores de IVC avançada são frequentemente acometidos por obstrução venosa ilíaco-cava e a Angiotomografia é capaz de identificar o grau dessa obstrução. Exi...

Trombectomia em caso grave de trombose venosa iliofemoral afetando a veia femoral profunda pela técnica de punção e sessão única realizada pela veia jugular: relato de caso e descrição da técnica

“…Angiotomography was used to identify and classify 4 , 5 the obstructed venous segments ( Figures 1 and 2 ). The technique employed comprised the following steps: 1) ultrasound-guided puncture of the right internal jugular vein (RIJV), systemic heparinization and selective catheterization of the popliteal vein (11F x 11 cm introducer, 5F x 110 cm multipurpose catheter, 0.035” x 260 cm Terumo stiff hydrophilic guidewire (Terumo Medical, Tokyo, Japan), and 0.035” x 260 cm super stiff Amplatz guidewire (Boston Scientific, Marlborough, USA), positioning of an Angiojet Zelante catheter (Boston Scientific, Marlborough, United States) over the Amplatz guidewire and retrograde venography via the catheter, with identification of the obstructed segment ( Figure 3 ); 2) preparation of the Alteplase 10 mg solution in 100 mL of saline 0.9%, infusion of 20 mL of this solution using the “pulse spray” technique into the thrombus interior up to the common femoral vein, a 20-minute wait, aspiration of the thrombus via the Angiojet catheter (Boston Scientific, Marlborough, USA), confirmation of the result by venography performed with the same catheter ( Figure 4 ); 3) repositioning of the catheter tip in the common femoral vein, substitution of the Amplatz guidewire with the stiff hydrophilic wire and positioning of the tip of the stiff guidewire, repositioning of the Angiojet catheter at the caudal extremity of the deep femoral vein and repetition of step 2 in this segment ( Figure 5 ); 4) venography performed with the Angiojet catheter placed in the common femoral vein, observing the characteristics of the obstruction in this iliocaval segment, repetition of step 2, taking the site of greatest compression observed on angiotomography as the cranial limit, without yet penetrating the lumen of the inferior vena cava to avoid release of remnants of the macerated thrombus into the bloodstream ( Figure 6 ); 5) crossing the entire treated segment with the intravascular ultrasonography (IVUS) catheter (Vision PV.035 – Philips, Holland), with the objective of identifying residual thrombi and points of compression and/or obstruction ( Figure 7 ); 6) angioplasty with a balloon catheter (XXL, 14 to 20 x 40 mm – Boston Scientific or Atlas Gold 14 to 20 x 40 mm – BD; Mustang 8 to 12 x 60mm – Boston Scientific) of obstructed segments identified with IVUS; 7) deployment of a 14 to 20 x 90 mm self-expanding stent (Wallstent – Boston Scientific; Venovo – BD; Zilver Vena – Cook; Abre – Medtronic) in the obstructed iliocaval segment; 8) post-ballooning of the stent with the same balloon catheter ( Figure 8 ); 9) final passage of the IVUS catheter and final control venography ( Figure 9 ); and 10) closure of the puncture site with a Perclose vascular closure device (Abbott Medical, MS, USA).…”

“…Foram realizadas a identificação e a classificação angiotomográfica 4 , 5 ( Figura 1 e 2 ) do segmento venoso obstruído. A técnica empregada seguiu estas etapas: 1) punção ecoguiada da veia jugular interna direita (VJID), heparinização sistêmica e cateterização seletiva da veia poplítea (introdutor 11F x 11 cm, cateter MP 5F x 110 cm, guia hidrofílico Terumo stiff (Terumo Medical, Tóquio, Japão) de 0,035” x 260 cm e Amplatz super stiff 0,035” x 260 cm (Boston Scientific, Marlborough, EUA), posicionamento de cateter Angiojet Zelante (Boston Scientific, Marlborough, EUA) sobre o fio guia Amplatz, venografia retrógrada pelo mesmo, com identificação do segmento obstruído ( Figura 3 ); 2) preparo de solução de Alteplase 10 mg em 100 mL de soro fisiológico a 0,9%, infusão de 20 mL dessa solução pela técnica “ pulse spray ” no interior do trombo até a veia femoral comum, espera de 20 minutos, aspiração do trombo pelo cateter Angiojet (Boston Scientific, Marlborough, EUA), verificação do resultado por venografia realizada pelo próprio cateter ( Figura 4 ); 3) reposicionamento de sua ponta na veia femoral comum, substituição do guia Amplatz pelo hidrofílico stiff e posicionamento da ponta desse guia, substituição do cateter Angiojet na extremidade caudal da veia femoral profunda e repetição da etapa 2 nesse segmento ( Figura 5 ); 4) venografia realizada pelo cateter Angiojet estacionado na veia femoral comum, observando as características da obstrução no segmento ilíaco-cavo, repetição da etapa 2, tendo por limite cranial o local de maior compressão observado na angiotomografia, sem nesse momento penetrar a luz da veia cava inferior para que não haja liberação dos resquícios do trombo macerado na corrente sanguínea ( Figura 6 ); 5) passagem de cateter de ultrassonografia intravascular (IVUS) (Vision PV.035 – Philips, Holanda) em todo segmento tratado, com o objetivo de identificar trombos residuais e pontos de compressão e/ou obstrução ( Figura 7 ); 6) angioplastia com cateter balão (XXL, 14 a 20 x 40 mm – Boston Scientific ou Atlas Gold 14 a 20 x 40 mm – BD; Mustang 8 a 12 x 60mm – Boston Scientific) dos segmentos obstrutivos identificados pelo IVUS; 7) implante de stent autoexpansível 14 a 20 x 90 mm (Wallstent – Boston Scientific; Venovo – BD; Zilver Vena – Cook; Abre – Medtronic) no segmento cavo-ilíaco obstruído; 8) pós-balonamento do stent com o mesmo cateter balão ( Figura 8 ); 9) passagem final do cateter de IVUS e venografia final de controle ( Figura 9 ); e 10) fechamento de sítio de punção com oclusor vascular tipo Perclose (Abbott Medical, MN, EUA).…”

May Thurner syndrome: Sixty years later

“…cuts visualize structural details (spurs, webs) , ruled out extrinsic compression, identify location and stenosis degree in non-thrombosed veins, shows DVT and collateral pathways. 46–53 When the contrast opacification is suboptimal with the standard (indirect) method a direct technique could be used with good results. 52,53 As with the ultrasound, the patients can be put in different positions (supine or prone) or to use the valsalva maneuver to identify an illusory MTS.…”

O caminho das pedras no diagnóstico e tratamento da síndrome obstrutiva ilíaca venosa crônica

“…Apesar de a compressão ocorrer mais frequentemente no ponto de cruzamento entre a artéria ilíaca direita e a veia ilíaca esquerda, não é incomum que ela ocorra em outros segmentos. Em nossa casuística, e nas de outros autores, 30% das obstruções identificadas foram observadas em outros pontos que não aquele classicamente descrito [6][7][8] . Essa compressão pode provocar, além da redução da área de secção transversal do vaso, a formação de membranas e de traves fibroblásticas, e também trombose [9][10][11] [60% das obstruções, em nossa casuística, apresentavam episódio prévio de trombose venosa profunda (TVP)] 4 .…”

“…Dor crônica intratável, claudicação venosa e edema são importante sinais e sintomas preditivos da presença dessas obstruções 1,9,12,13 . Há uma associação positiva entre gravidade dos sintomas, classificação clínica, e grau da OVI (p = 0,001) 6 . A associação entre a obstrução e o refluxo venoso parece estar relacionada aos casos clínicos mais graves [13][14][15] .…”