A autora responde

Abstract

Ainda sobre o pagamento por desempenho para a melhoria do cuidado à saúde em réplica a uma carta não discordante O pagamento por desempenho a profissionais de saúde, como estímulo à adesão a boas práticas e melhoria do cuidado à saúde, pode variar não somente nas suas características, como também em relação ao contexto em que é implementado. O sucesso depende da interação entre esses aspectos, devendo refletir, mais do que em mudanças de comportamentos individuais, na promoção de novos valores, novas normas sociais e organizacionais. Não é desejável que os profissionais adiram às práticas preconizadas, ou pior, até simulem a adesão, meramente em função da remuneração associada. Eles precisam, de fato, mobilizarem-se pelo melhor interesse dos pacientes, estar convencidos de que tais práticas levam aos melhores resultados factíveis, sentirem-se legitimados na opção por tais práticas e mesmo, eventualmente, contraporem-se ao corporativismo. Além disso, as organizações nas quais estão inseridos precisam prover as condições para que tudo isso aconteça. É claro que não é simples! As evidências hoje disponíveis, não somente na atenção primária, mas em outros níveis da atenção, são insuficientes tanto para a recomendação quanto para a não recomendação de incentivos financeiros para a melhoria do cuidado à saúde. É necessário, portanto, que se busque entender por que os resultados produzidos são contraditórios ou pouco sustentáveis, e apreender o que funciona, por que e sob que condições.Conforme já destacado no editorial Pagamento por Desempenho na Atenção Primária no Reino Unido 1 , a experiência inglesa baseada na Quality and Outcomes Framework (QOF), pela sua relevância e abrangência, deve ser acompanhada. Mas experiên-cias locais, desenvolvidas e monitoradas de forma sistemática, também oferecem uma grande oportunidade para o entendimento dos mecanismos de mudança envolvidos, e o que favorece e dificulta o seu funcionamento conforme previsto.A Ciência da Melhoria do Cuidado à Saúde (Improvement Science) propõe que intervenções sejam desenhadas com base teórica, permitindo que os seus elementos se relacionem com as hipóteses acerca dos mecanismos de mudança que irão acionar. Também propõe que ciclos Planejar-Fazer-EstudarAgir (PDSA, Plan-Do-Study-Act) sejam utilizados no teste de intervenções, estando implícitos os testes das hipóteses que a sublinham, em um processo incremental. O acúmulo do aprendizado em diferentes contextos, acoplado à compreensão do papel que os mesmos desempenham, permitiria a generalização do conhecimento sobre o que é melhor, em que situação 2,3 . Esse parece ser um bom modelo para o desenho e teste de esquemas de pagamento por desempenho que poderiam ser desenvolvidos localmente e, se bem sucedidos, expandidos paulatinamente, a partir de novos ciclos PDSA. A necessidade de monitoramento do processo de provisão do cuidado e resultados obtidos é inerente ao modelo, sendo também importante a incorporação de estudos qualitativos com vistas à captura do papel do contexto e explicações acerca do s...