Objective:To identify the occurrence of errors in the use of equipment by nurses working in intensive care and analyzing them in the framework of James Reason's theory of human error. Method: Qualitative field study in the intensive care unit of a federal hospital in the city of Rio de Janeiro. Observation and interviews were conducted with eight nurses, from March to December 2014. Content analysis was used for the interviews, as well as the description of the scenes observed. Results: Lapses of memory and attention were identified in the handling of infusion pumps, as well as planning failures during the programming of monitors. Conclusion: Errors cause adverse events that compromise patient safety. The authors propose creation of an instrument for daily checking of equipment, with checks throughout the work process in the programming of infusion pumps and monitors, in order to reduce failures and memory lapses.

Objective: to identify situations of violation in the use of equipment by nurses in the intensive care unit and analyze their implications on patient safety. Method: a descriptive field study with qualitative approach was carried out from March to December 2014, with the use of James Reason's violation concept. The participants were nurses from the day shift, working in direct care at an intensive care unit of a federal hospital. Data production was carried out through systematic observation and interviews, and were analyzed based on thick description of scenes and content of responses. Results: violations in planning care regarding the checking of the equipment functioning before its use and alarms were found, when nurses disconnect them to reduce the effects caused by the overload of noise on the team. Conclusion: the situations reported compromise safety and cause serious risks to patients. Therefore, implementation of strategies to promote a safety culture is required.

915Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 set-out;69 (5) ABSTRACT Objective: to identify the causes of adverse events affecting clients resulting from the use of equipment in intensive care services; to point out the main recommendations for clinical practice to minimize these events and, then, discuss the implications to nursing care. Method: integrative and descriptive review on the SciELO, Medline, LILACS, and PubMed databases. Articles were selected based on the inclusion criteria and the structured instrument was applied. Results: altogether, 11 articles were selected where three evidence units were outstanding: Equipment failure; inadequate use of equipment; and team failure. Permanent education of professionals; evaluation of production and availability of equipment; and use of checklists are recommended. Conclusion: preventing adverse events related to equipment is one of the nursing responsibilities and requires the establishment of defensive barriers to prevent these. Descriptors: Biomedical Technology; Intensive Care Units; Nursing; Patient Safety; Nursing Care. RESUMO Objetivo: identifi car as causas de eventos adversos no cliente relacionados aos equipamentos presentes no cenário de terapia intensiva; indicar as principais recomendações à prática clínica para minimizar tais eventos e, então, discutir as implicações na assistência de enfermagem. Método: revisão integrativa, descritiva, realizada nas bases SciELO, Medline, Lilacs e Pubmed. Para seleção dos artigos, foram adotados critérios de inclusão e aplicado instrumento estruturado. Resultados: captou-se um total de 11 artigos, nos quais sobressaem três unidades de evidência: falha do equipamento, uso inapropriado do equipamento e falha da equipe. Recomendam-se: educação permanente dos profi ssionais; avaliação da produção e disponibilidade dos equipamentos; e uso de checklists. Conclusão: a prevenção de eventos adversos com equipamentos é uma das responsabilidades da enfermagem e, nesse sentido, é relevante a criação de barreiras defensivas para evitá-los. Descritores: Tecnologia Biomédica; Unidades de Terapia Intensiva; Enfermagem; Segurança do Paciente; Cuidados de Enfermagem. RESUMENObjetivo: identifi car las causas de eventos adversos del usuario, relacionados con los equipamientos presentes en el ámbito de terapia intensiva; indicar las principales recomendaciones a la práctica clínica para minimizarlos; y discutir consecuentemente las implicaciones en la atención de enfermería. Método: revisión integrativa, descriptiva, realizada en bases de datos SciELO, Medline, Lilacs y Pubmed. Artículos seleccionados por criterios de inclusión adoptados, aplicándose instrumento estructurado. Resultados: Se obtuvieron en total 11 artículos, sobresaliendo tres unidades de evidencia: falla de equipamientos, uso inapropiado del equipamiento y falla del grupo. Se recomendó: educación permanente de profesionales; evaluación de producción y disponibilidad de equipamientos; y uso de check-list. Conclusión: la prevención de eventos adversos por equipamientos es respon...

It is necessary to strengthen the monitoring systems of safety conditions of equipment in intensive nursing care to prevent incidents.

Objetivo: Identificar as não conformidades relacionadas ao aprazamento medicamentoso. Método: Trata-se de um estudo transversal, descritivo, com análise documental e abordagem quantitativa, realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva Geral de um hospital universitário do Rio de Janeiro. Resultados: Foram analisadas 362 prescrições. As não conformidades encontradas foram: aprazamento com intervalos não condizentes com a prescrição (80,5%), ausência do carimbo do responsável pelo aprazamento (46%), aprazamento em medicações à critério médico ou suspensas (19%), dentre outros. Conclusão: Ações de enfermagem que poderiam ser realizadas como barreiras frente as não conformidades encontradas seriam: continuação da dupla checagem, elaboração de um guia para o aprazamento; um local privativo para a realização do aprazamento ou utilização de uma sinalização na roupa do aprazador e aprazamento com sistema digital a fim de evitar interações.Descritores: Erros de medicação, Segurança do paciente, Enfermagem de cuidados críticos

ResumoEnquadramento: A segurança do paciente (SP) é foco de debate pela Organização Mundial da Saúde. Uma das metas é a identificação correta do paciente, com vista a prevenir eventos adversos relacionados com a SP. Objetivos: Analisar os procedimentos de identificação de pacientes críticos pelo uso da pulseira. Caracterizar os registos realizados pelos profissionais de enfermagem quanto à localização, integridade e legibilidade. Metodologia: Estudo descritivo, observacional, documental, quantitativo, realizado numa unidade de terapia intensiva (UTI) no Brasil. Os dados foram colhidos através de uma checklist com perguntas objetivas, relacionadas com o uso da pulseira pelo paciente e com os registos de enfermagem. Para análise, utilizou-se a estatística simples. Estudo aprovado pela Comissão de Ética em pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto, CAAE: 1.517.652. Resultados: Em 96% das observações, os pacientes estavam com a pulseira de identificação e em 75% dos prontuários haviam anotações sobre a presença da pulseira. Conclusão: A adesão ao uso da pulseira é relevante na UTI. É necessária capacitação da equipa focada na necessidade dos registos médicos dos pacientes. Palavras-chave: enfermagem; sistemas de identificação de pacientes; segurança do paciente AbstractBackground: The World Health Organization considers patient safety (PS) to be a key topic for debate. One of the goals is to ensure the correct patient identification in order to prevent PS-related adverse events. Objectives: To analyze the procedures for identification of critically-ill patients using a wristband, and to describe the information recorded by nursing professionals regarding wristband placement, integrity, and readability. Methodology: Descriptive, observational, documentary, quantitative study conducted at an intensive care unit (ICU) in Brazil. Data were collected using a checklist with objective questions on the use of patient wristbands and nursing records. Simple statistics were used for analysis. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Pedro Ernesto University Hospital, CAAE: 1.517.652. Results: Patients had an identification wristband in 96% of the observations and information regarding the use of a wristband was recorded in 75% of the files. Conclusion: The ICU shows a high adherence to the use of a patient wristband. The staff should receive training on the need for medical patient records.

Retirada não planejada de dispositivos invasivos e suas implicações para a segurança do paciente críticoUnplanned removal of invasive devices and their implications for the safety of the critical patient La retirada no planificada dispositivos invasivos y sus implicaciones para la seguridad del paciente crítico