LCZ696 przełomem w leczeniu przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory

Abstract

Niewydolność serca jest poważnym i częstym problemem klinicznym; w krajach uprzemysłowionych występuje u 1-2% dorosłej populacji. Częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem i u osób powyżej 70. roku życia dotyczy co dziesiątego seniora [1]. Mimo postępów w diagnostyce i leczeniu niewydolności serca rokowanie w tej jednostce chorobowej wciąż pozostaje niekorzystne; czas przeżycia od pierwszej hospitalizacji do zgonu jest porównywalny z rokowaniem w chorobie nowotworowej [2, 3]. W patofizjologii niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFREF, heart failure with reduced ejection fraction) podstawową rolę odgrywają szlaki neurohormonalne, głównie aktywacja układu współczulnego i układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), oraz układ peptydów natriuretycznych [4]. Potwierdzeniem kluczowego znaczenia układu RAA jest korzystny wpływ blokerów tego układu (inhibitory konwertazy angiotensyny [ACE, angiotensin-converting enzyme], antagoniści receptora AT 1 dla angiotensyny II [ARB, angiotensin II type 1 receptor blocker(s)], antagoniści receptora mineralokortykoidowego dla aldosteronu [MRA, mineralocorticoid receptor antagonist]) w leczeniu niewydolności serca [5]. Podobnie korzystne działanie udokumentowano w odniesieniu do hamowania układu współczulnego beta-adrenolitykami [6]. W przypadku nietolerancji lub nieosiągnięcia docelowych wartości częstości rytmu serca za pomocą beta-andrenolityku w grupie pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową nie większą niż 35% Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardiology) zaleca farmakoterapię iwabradyną, czyli wybiórczym blokerem kanału potasowego I f w węźle zatokowym [1]. W tabeli 1 zaprezentowano kluczowe badania kliniczne leków będących obecnie podstawą w farmakoterapii niewydolności serca [7-13]. Mimo istotnego postępu w farmakoterapii w ciągu ostatnich 20 lat dalsze badania są niezbędne w celu poszukiwania leków poprawiających wciąż niekorzystne rokowanie w niewydolności serca. Największe nadzieje pokłada się w molekułach modulujących szlaki neurohormonalne.

Pacjent z niewydolnością serca w okresie vulnerable phase

“…Pierwszym lekiem z grupy ARNI jest sakubitryl/walsartan. Jest to molekuła zawierająca inhibitor neprylizyny (sakubitryl) oraz antagonistę receptora dla angiotensyny (walsartan) [26,27]. Należy oczekiwać, że wyniki badania PARADIGM-HF, które przedstawiono w tabeli 4, spowodują ostatecznie, że sakubitryl/walsartan stanie się lekiem zalecanym w pierwszej linii farmakoterapii pacjentów z HF i obniżoną EF [6,27].…”

Kandydat do nowej terapii niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową — ARNI (angiotensin receptor-nephrilysin inhibitor). Przewodnik klinicysty

“…Neprylizyna jest enzymem proteolitycznym z grupy metaloproteaz, który rozkłada i unieczynnia peptydy wazoaktywne, między innymi peptydy natriuretyczne. Hamowanie neprylizyny przez LBQ657 powoduje zwiększenie dostępności peptydów natriuretycznych [3]. Korzystnymi tego klinicznymi efektami w HF są: zwiększenie diurezy, zwiększenie wydalania sodu z moczem, rozszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie wskaźnika przesączania kłębuszkowego i przepływu krwi przez nerki, zahamowanie uwalniania reniny i aldosteronu, www.journals.viamedica.pl/folia_cardiologica zmniejszenie aktywności układu współczulnego, hamowanie niekorzystnego remodelingu mięśnia sercowego (aktywacji wzrostu i proliferacji komórek, a w konsekwencji przerostu i włóknienia) [3][4][5] (ryc.…”

“…1). Połączenie sakubitryl/ walsartan (produkt leczniczy Entresto™) jest pierwszym dostępnym na rynku preparatem z grupy selektywnych antagonistów receptora AT 1 dla angiotensyny II (ARB, angiotensin receptor blocker) (walsartan) i inhibitorów neprylizyny (sakubitryl) [3,4]. Sakubitryl jako lek prosty nie jest dostępny na rynku lekowym -stosuje się go jedynie w połączeniu z walsartanem [6].…”

“…W okresie obserwacji (mediana 27 miesięcy), w porównaniu z enalaprilem, LCZ696 obniżył o 20% ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego (złożony punkt końcowy uwzględniający zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub pierwszą hospitalizację z powodu HF) oraz ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 20% i ryzyko hospitalizacji z powodu HF o 21%. W zakresie drugorzędowych punktów końcowych istotną przewagę również uzyskała terapia LCZ696 prowadząca do obniżenia o 16% ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny [3,7]. Szczegółowe wyniki badania PARADIGM-HF przedstawiono w tabeli 1.…”

“…↓ reniny [2] ANP/BNP [2] CNP (śródbłonek) [3] Rozkurcz; ↓ sztywność tętnic [4] ↓ przerost [2,[5][6][7] ↓ proliferacja fibroblastów [4,8,9] Rozszerzanie naczyń [2][3][4] ↓ układowy opór naczyniowy [4] ↓ ciśnienie w tętnicy płucnej [4] ↓ ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc [4] ↓ ciśnienie w prawym przedsionku [4] www.journals.viamedica.pl/folia_cardiologica Anna Chuda, Małgorzata Lelonek, Kandydat do terapii ARNI -przewodnik klinicysty jest tolerancja dotychczasowego leczenia inhibitorem ACE lub ARB w dobowej dawce ekwiwalentnej do 2 razy 10 mg enalaprilu [2]. Szczegółowe dane na temat ekwiwalentnych dawek inhibitora ACE i ARB do 10 mg enalaprilu stosowanych przed zmianą leczenia na Entresto™ zaprezentowano w tabeli 2 [9].…”