Barotrauma y ventilación mecánica en pacientes críticos COVID-19

El neumomediastino como complicación de la neumonía por SARS-CoV-2

“…El barotrauma inducido por la utilización de presiones positivas elevadas en la vía aérea en pacientes críticos que precisan de soporte ventilatorio también constituye otro elemento que, por aumento de la presión intraalveolar, puede ocasionar rotura alveolar y, por ende, NMMD, ES y NMTX 8,34 . Esto es más frecuente con el uso de VMI [9][10][11]21,[25][26][27][28]34 , aunque también puede suceder con el uso de dispositivos de soporte respiratorio no invasivo (SRNI) como la CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) y la BPAP (presión positiva en dos niveles en la vía aérea), e incluso las gafas nasales de alto flujo (GNAF), puesto que todos ellos emiten una presión positiva al final de la espiración (efecto PEEP) 9,11,22,23,[27][28][29][35][36][37] . Un estudio de 353 pacientes críticos describió, efectivamente, una mayor incidencia de barotrauma (NMMD/ES/ NMTX) en el grupo de pacientes con SDRA por COVID-19 receptores de VMI, que fue del 17,35% (21/121), que en aquellos que habían recibido SRNI (GNAF, CPAP, BPAP), que fue del 4,74% (11/232) 27 .…”

“…Además, los pacientes más graves son los que más frecuentemente tienen accesos tusígenos intensos y repetitivos, una mecánica respiratoria anómala, una mayor extensión radiológica de la afectación neumónica 7,11 (en un 92,4% de los pacientes con NMMD la neumonía ocupaba más de un 50% del área pulmonar total) 7 y un requerimiento de soporte ventilatorio, todo lo cual aumenta el riesgo de rotura alveolar. De este modo, los pacientes que requieren de VMI [9][10][11]21,[24][25][26][27][28]34 Tabla 3. Signos de neumomediastino en el contexto de neumonía por SARS-CoV-2 en la ecografía de tórax Presencia de una interfaz ecogénica (espacio de aire) anterior al corazón que bloquea la visualización de las estructuras cardiacas en las vistas apical y paraesternal (no en la subxifoidea) y que aparece y desaparece alternativamente con cada ciclo respiratorio (parpadeo del corazón) 1,2 En el neumopericardio, las estructuras cardiacas tampoco se observan en la vista subxifoidea 1 Y en el neumotórax, el parpadeo del corazón varía con el ciclo cardiaco en vez de con el ciclo respiratorio 1 Observación de bordes blancos fluorescentes en ambos lados del corazón en la vista subxifoidea debido a la capa de aire que rodea el pericardio 1 Signo de las colas de cometa.…”

“…En el caso de que el paciente requiera VMI, que es la más barotraumática, en una UCI, nos aseguraremos de tener configurada la ventilación para que ésta sea protectora (presión meseta ≤ 30 cmH 2 O, volumen corriente = 6 ml/kg de peso ideal, presión de distensión ≤ 14 cmH 2 O), poniendo al paciente en posición de decúbito prono si fuera preciso (si el cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno [PaO 2 /FiO 2 ] < 150) para lograr dicha protección 8,34,42 .…”

Severe SARS-CoV-2 Pneumonia and Pneumomediastinum/Pneumothorax: A Prospective Observational Study in an Intermediate Respiratory Care Unit

“…This incidence of PM/PTX in COVID-19 patients increases as the degree of severity of COVID-19 increases, being especially high in the latest phase of COVID-19 (stage III), characterized by a systemic inflammatory hyperresponsiveness (“cytokine storm”) leading to acute respiratory distress syndrome (ARDS) 17 which, in turn, is responsible for diffuse and extensive alveolocapillary membrane injury and, thus, for a very important “lung fragility” that can lead to alveolar wall rupture, resulting in the occurrence of PM and PTX. 5,7,9,10,12,18–23 In addition, the most severe patients are the ones who most frequently have intense and repetitive coughing spells, 5,9,10,12,18–23 an abnormal respiratory mechanics, and a requirement for ventilatory support (barotrauma), 24,25 all of which also increase the risk of alveolar wall rupture. In this way, patients receiving invasive mechanical ventilation (IMV), the most severe, have the highest frequency of PM and/or PTX in the context of COVID-19, 1,2,5,6,22,25–29 followed by patients receiving noninvasive respiratory support (NIRS) (bilevel positive airway pressure [BiPAP], continuous positive airway pressure [CPAP], and high-flow nasal cannula [HFNC]) 1,5,27,28,30–34 and by patients receiving standard oxygen therapy (reservoir mask, single mask/Venturi mask, and conventional nasal cannula) or without the need for oxygen therapy (basal).…”

“…5,7,9,10,12,18–23 In addition, the most severe patients are the ones who most frequently have intense and repetitive coughing spells, 5,9,10,12,18–23 an abnormal respiratory mechanics, and a requirement for ventilatory support (barotrauma), 24,25 all of which also increase the risk of alveolar wall rupture. In this way, patients receiving invasive mechanical ventilation (IMV), the most severe, have the highest frequency of PM and/or PTX in the context of COVID-19, 1,2,5,6,22,25–29 followed by patients receiving noninvasive respiratory support (NIRS) (bilevel positive airway pressure [BiPAP], continuous positive airway pressure [CPAP], and high-flow nasal cannula [HFNC]) 1,5,27,28,30–34 and by patients receiving standard oxygen therapy (reservoir mask, single mask/Venturi mask, and conventional nasal cannula) or without the need for oxygen therapy (basal). 3,4,8,35,36…”