Atrial Fibrillation and Ischemic Heart Disease: How to Combine Antiplatelet and Anticoagulant Therapy, Depending on the Clinical Situation?

Abstract

ВведениеИшемическая болезнь сердца (ИБС), как и фиб-рилляция предсердий (ФП) повышает риски тром-боэмболических событий у пациентов. Однако механизм тромбообразования в коронарных сосудах при ИБС су-щественно отличается от процесса формирования тром-ба в левых камерах сердца при ФП, в связи с чем для про-филактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) требуется применение разных групп препаратов: в од-ном случае -антиагрегантов, в другом -антикоагулянтов [1]. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кис-лотой (АСК) значимо снижает риск сердечно-сосудистых событий при стабильной ИБС и после острого коро-нарного синдрома (ОКС), с чем связано ее частое при-менение у лиц с данными нозологическими формами [2][3][4]. Клопидогрел в качестве монотерапии у пациен-тов ИБС практически не имеет приоритета над аспири-ном, однако комбинированная терапия АСК и клопи-догрелом обладает достоверным преимуществом над монотерапией аспирином у пациентов, перенесших ост-рый коронарный синдром (ОКС) и/или чрескожное вас-кулярное вмешательство (ЧКВ) [5,6]. Таким образом, в настоящее время всем пациентам после ЧКВ или ОКС должна быть назначена двойная антиагрегантная терапия различной продолжительности.При сопутствующей ФП все существенно осложняет-ся тем, что пациенты также должны в дополнении к двой-ной антиагрегантной терапии получать еще и антикоа-гулянт, что автоматически увеличивает риск кровотече-ний и может ухудшить прогноз у данной категории па-циентов. Появление на фармацевтическом рынке пред-ставителей класса прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК) -дабигатрана, ривароксабана и апиксабана от-крывает новые перспективы более безопасного ведения пациентов с ИБС и ФП. В то же время результаты иссле-дований новых препаратов у пациентов после ЧКВ и/или ОКС пока не опубликованы, поэтому применение данной группы препаратов ранее чем через 1 год после указан-ных событий рекомендуется пока только европейскими экспертами. В российских рекомендациях 2012 г. для этой цели (комбинация с аспирином и клопидогрелом) мо-жет служить только варфарин.Несколько лет назад были опубликованы результаты открытого исследования WOEST, в которое были включе-ны 573 пациента, получавшие либо двойную (варфа-рин+клопидогрел), либо тройную (варфарин+клопи-догрел+аспирин) антитромботическую терапию. В статье рассматриваются современные европейские подходы к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), перенесших острый коронарный синдром и/или чрескожные интервенционные вмешательства на коронарных артериях. Обсуждаются особенности антитромботической терапии в ранний (стационарный) и в отсроченный период (до 1 года после ишемического события). Авторы также кратко представляют субанализ исследования ARISTOTLE, в котором сравниваются эффективность и безопасность апиксабана в сравнении с варфарином у пациентов с ФП, имеющих в анамнезе ишемическую болезнь сердца. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, варфарин, прямые пероральные антикоагулянты, апиксабан. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;...