Acidentes com os medicamentos: como minimizá-los?

Abstract

INTRODUÇÃOO conceito de medicamento como agente de cura já era associado ao seu potencial de dano pelas civilizações arcaicas da Mesopotâmia e Egito. O termo shêrtu, que aparece nos manuscritos da época, tem significado simultâneo de doença, pecado ou castigo divino. Somente através de uma operação de catarse, em que era atribuído um conteúdo mágico ao medicamento, o indivíduo alcançaria a purificação de seus pecados e o restabelecimento da saúde por intervenção dos deuses (Weatherall, 1990).Estes conceitos influenciaram o entendimento sobre a patologia e a terapêutica durante muitos séculos e persistem, em alguns aspectos, até nossos dias. A própria palavra fármaco teve origem a partir do termo grego pharmak, que significa "aquilo que tem o poder de transladar as impurezas". Entre os gregos, vítimas dos sacrifícios oferecidos aos deuses eram chamadas de pharmakó, e o alimento utilizado durante as cerimônias de comunhão, phármakon. Essa última palavra passou a integrar a terminologia médica grega e chegou até nossos dias com o nome de fármaco. Para os gregos, phármakon era aquilo

Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem

“…Another study found similar results in intensive and semi-intensive therapy (11) . The fact that the institution implemented the electronic medical prescription and the distribution of individual doses of medication, in 2003, may have also favored the low frequency of events (12) .…”

Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de quase-falhas (near miss) no atraso de medicamentos através da Análise do Tipo e Efeito de Falha (Failure Mode and Effects Analysis) – FMEA

“…A administração medicamentosa numa instituição de saúde é um processo bastante complexo e de caráter multidisciplinar, com objetivos comuns de prestar assistência de qualidade, com segurança e eficácia ao cliente/paciente [1][2][3][4][5][6] .…”

“…No entendimento do conceito de um evento adverso, é importante saber que: 1-reação adversa é definida como qualquer injúria devido à medicação em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade;2-erro de medicação é definido como uma falha no processo de medicação, podendo ser na prescrição, dispensação, preparo, administração e monitoramento; 3-erros potenciais (quase-falhas/ near miss) são eventos ocorridos, porém não causaram algum dano ao paciente, pois o erro foi interceptado antes de prejudicar o cliente/paciente ou a dose foi administrada e não causou nenhuma injúria 2,[7][8][9] .…”

“…A National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, define erro de medicação como qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, conduz ao uso inadequado de medicamento 2,8,9 . E, eventos adversos são considerados como a ocorrência imprevista, indesejável ou potencialmente perigosa na instituição de saúde e quase-falha (near miss) como qualquer variação de um processo que não afeta um resultado, mas cuja recorrência acarreta grande chance de uma consequência adversa grave, enquadrando-se na definição de um evento adverso 2,4,9,10 .…”

Prescription errors in Brazilian hospitals: a multi-centre exploratory survey

“…The discussion about medication errors in Brazil is still incipient and few articles have been published 1,2,12,13 . Medication errors accounted for 50% of adverse events detected in a study carried out in a private hospital in the city of Campinas (São Paulo State) 14 .…”