Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde

Abstract

CARVALHO, V.T.; CASSIANI, SHB; CHIERICATO, C. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7, n. 5, p. 67-75, dezembro 1999.Este estudo identificou e analisou as opiniões de enfermeiros e profissionais de enfermagem sobre os fatores de risco mais comuns à ocorrência dos erros na administração de medicamentos, as conseqüências, intervenções tomadas e medidas que minimizariam essa ocorrência. Para tanto, aplicou-se um instrumento para coleta de dados contendo questões sobre as opiniões de profissionais de enfermagem, atuantes em Unidades Básicas de Saúde de uma cidade do interior paulista. Os resultados indicaram que os fatores de risco associados ao próprio profissional foram a falta de atenção e dificuldade de entender prescrições médicas. As intervenções tomadas estão relacionadas à punição e educação e as propostas para minimizar as ocorrências dos erros foram a orientação e reciclagem dos profissionais envolvidos. UNITERMOS: erros de medicação, enfermagem INTRODUÇÃOA administração de medicamentos é uma das atividades mais sérias e de maior responsabilidade da enfermagem e para sua execução é necessária a aplicação de vários princípios científicos que fundamentam a ação do enfermeiro, de forma a prover a segurança necessária.Para administrar o medicamento com segurança, eficiência e responsabilidade o enfermeiro deve compreender os efeitos das drogas, administrá-las corretamente e monitorar as respostas do cliente (ARCURI, 1991). O conhecimento do cliente, obtido através da entrevista e exame físico, é também requisito para a administração segura.Administrar medicamentos é um processo multidisciplinar que envolve três áreas: a medicina, a farmácia e a enfermagem. Inicia-se no momento da prescrição médica, continua com a provisão do medicamento pelo farmacêutico e termina com o seu preparo e administração aos clientes.O enfermeiro, embora não sendo responsável pela prescrição dos medicamentos, deve conhecer todos os aspectos e fases envolvidas no processo, a fim de evitar erros e enganos, com prejuízos ao paciente. Está implícito, na relação entre o paciente e enfermeiro, o princípio de que esse está sempre trabalhando para o bem estar e benefício daquele e, quando ocorrem erros, há uma violação deste princípio, causando ao paciente um prejuízo, abalando a confiança que esse tinha no enfermeiro ou pessoal da enfermagem (GLADSTONE, 1995).Embora pretenda-se que a administração de medicamentos resulte em benefícios potenciais para os clientes, os medicamentos administrados erroneamente podem ter efeitos deletérios, se não letais. Os erros podem acontecer ao se ministrar medicamento para uma pessoa para a qual esse não havia sido prescrito, em dose ou horário incorreto, em via de administração não indicada ou utilizando-se de um procedimento técnico incorreto.Infelizmente, erros no preparo e na administração

Práticas assistenciais para segurança do paciente em unidade de terapia intensiva

“…(9) Nursing work in the intensive care unit is described as stressful, wearing, fatiguing and overloading, especially regarding the working hours and the environment. (10,11) Patient safety is related to changes in the work process, i.e., the way humans produce and reproduce their existence, interfering with the way that nurses perform their daily work. (3,12) These professionals aim to organize nursing work and human resources, with the purpose of creating and implementing appropriate conditions for patient care.…”

Administração de medicamentos: aquisição de conhecimentos e habilidades requeridas por um grupo de enfermeiros

“…Portanto, embora não sendo responsáveis pela prescrição dos medicamentos, devem conhecer todos os aspectos e fases envolvidas no processo, objetivando evitar erros e enganos, com prejuízos ao cliente (16) .…”

Prescription errors in Brazilian hospitals: a multi-centre exploratory survey

“…Their effects can range from small injuries to the patient's death and these errors can occur at any stage of the medication system. For these reasons, various studies have aimed to analyze medication systems, detect the most frequent problems, remove the focus from human caused errors and, above all, improve patient safety 1,2 . According to the National Coordinating Council for Errors in Medication Reporting and Prevention (NCCMERP) 3 , a medication error is defined as any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in control of the health care professional, patient or consumer.…”

“…The discussion about medication errors in Brazil is still incipient and few articles have been published 1,2,12,13 . Medication errors accounted for 50% of adverse events detected in a study carried out in a private hospital in the city of Campinas (São Paulo State) 14 .…”

“…In Brazil, every year, millions of prescriptions do not follow the legal requirements that are necessary to guarantee correct dispensing and administration of medication 18 . Moreover, different studies have shown that the inadequacies of prescriptions and the difficulties in understanding them risk patient safety 1,15,19 . Therefore, the aims of this study were to analyze the quality of prescriptions at four Brazilian hospitals and to identify possible errors caused by inadequacies.…”