Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela

Camerini, Flávia Giron; Silva, Lolita Dopico da

doi:10.1590/s0104-07072011000100005

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“…We identified two Brazilian studies that applied this classification. One investigated prescription errors (Néri et al, 2011), and the other investigated errors in the preparation of intravenous medications (Camerini, Silva, 2011). However, the two studies do not provide the same comprehensive approach of the present study.…”

Section: Resultsmentioning

confidence: 95%

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Dalmolin

Rotta

Goldim

2013

Braz. J. Pharm. Sci.

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Medication errors can be frequent in hospitals; these errors are multidisciplinary and occur at various stages of the drug therapy. The present study evaluated the seriousness, the type and the drugs involved in medication errors reported at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We analyzed written error reports for 2010-2011. The sample consisted of 165 reports. The errors identified were classified according to seriousness, type and pharmacological class. 114 reports were categorized as actual errors (medication errors) and 51 reports were categorized as potential errors. There were more medication error reports in 2011 compared to 2010, but there was no significant change in the seriousness of the reports. The most common type of error was prescribing error (48.25%). Errors that occurred during the process of drug therapy sometimes generated additional medication errors. In 114 reports of medication errors identified, 122 drugs were cited. The reflection on medication errors, the possibility of harm resulting from these errors, and the methods for error identification and evaluation should include a broad perspective of the aspects involved in the occurrence of errors. Patient safety depends on the process of communication involving errors, on the proper recording of information, and on the monitoring itself.Uniterms: Medication/errors. Drug therapy. Patients/safety. Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. O estudo avaliou a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram analisadas notificações de erros realizadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Cento e catorze notificações foram classificadas como erros de fato (erros de medicação) e 51 notificações, como erros potenciais. Apesar de se ter realizado maior número de notificações de erros de medicação em 2011, comparativamente a 2010, não houve alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (48,25%). Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. Nas 114 notificações de erros de medicação identificadas citaram-se 122 medicamentos. A reflexão sobre os erros de medicação e a possibilidade de danos decorrentes dos mesmos, assim como dos métodos para a sua identificação e avaliação, deve incluir uma ampla perspectiva dos aspectos envolvidos na sua ocorrência. A segurança dos pacientes depende deste processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito.

show abstract

Section: Resultsmentioning

confidence: 95%

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Dalmolin

Rotta

Goldim

2013

Braz. J. Pharm. Sci.

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show abstract

“…Estando relacionada com a eficácia das medicações, a estabilidade química e física dos medicamentos administrados nos pacientes deve ser respeitada para garantir uma terapia adequada. É necessário levar em consideração a solução reconstituinte, hora do preparo e armazenamento para verificar o prazo de estabilidade das medicações após a sua diluição, garantindo assim uma segurança terapêutica 19 . No presente estudo, 17 intervenções foram relacionadas à estabilidade comprometida das medicações, normalmente pelo preparo antecipado e por doses aplicadas menores do que as preparadas.…”

Section: Pharmacotherapeutic Monitoring Of Patients Atended In Emergeunclassified

Acompanhamento Farmacoterapêutico De Pacientes Atendidos Em Pronto Atendimento Em Um Hospital De Ensino

et al. 2016

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RESUMO ABSTRACTThe aim of this study was to identify and quantify the number of pharmaceutical interventions for pharmacotherapeutic monitoring of patients admitted to the Emergency Unit of a teaching hospital, from March to May 2015, by recording in spreadsheets made by pharmaceutical residents after evaluation of medical prescriptions. 278 prescriptions were evaluated 190 patients, 59% were female. The mean age was 62.9 (± 17.8) years. 52 pharmaceutical interventions, of which 80.8% were accepted were held. Through clinical activities seek to ensure security by detecting errors before they impact the quality of patient drug therapy. The acceptability of found pharmaceutical interventions indicates the need and importance of the clinical pharmacist activities in hospitals working with the healthcare team in patient care, both in the economic point of view, the clinical, ensuring the rational use of medicines, safety and quality treatment.

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“…Um estudo demonstrou que 87,3% da equipe de enfermagem têm conhecimento da necessidade de se notificar um erro de medicação e que 70,1% afirmam que as razões para a não notificação dos erros estão relacionadas ao medo da reação dos enfermeiros responsáveis ou colegas de trabalho 10 . Assim, superar as falhas e problemas requer o conhecimento de que as atividades de assistência à saúde possuem fragilidades que podem comprometer a segurança do paciente 11 . Portanto, os profissionais de saúde precisam entender que relatar a infração cometida pode ser uma estratégia de prevenção.…”

Section: Resultsunclassified

Fatores Relacionados às Ocorrências Éticas na Enfermagem Frente a Erros de Medicação

ISOLDI¹,

CANDIDO²,

SIMPSON³

et al. 2017

Rev. bras. ciênc. Saúde

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RESUMOObjetivo: Objetiva-se identificar os fatores determinantes para as ocorrências éticas que envolvem erro de medicação na enfermagem. Material e Métodos: Trata-se de um estudo do tipo revisão da literatura que buscou avaliar a literatura existente sobre as ocorrências éticas relacionadas a erros medicamentosos na enfermagem. Para o levantamento bibliográfico feito em 2014, realizou-se a busca em duas bases de dados eletrônicas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e no Scientific Electronic Library Online, utilizando os descritores: Ética de enfermagem, erros de medicação, equipe de enfermagem, Enfermagem e ética. Selecionaram-se artigos disponíveis eletronicamente e que respondessem ao objetivo proposto. Resultados: Foram captados 31 trabalhos. Destes, seis não estavam disponíveis no meio eletrônico e três se repetiam. Após leitura dos textos completos, dez não possuíam relação com a temática, com isso a amostra final foi de 13 trabalhos, todos artigos científicos. Os resultados mostram que os principais fatores relacionados às ocorrências éticas na enfermagem referiam-se às relações profissionais conflituosas e às iatrogenias, com ênfase a terapia medicamentosa. Conclusão: Os erros medicamentosos cometidos pelos profissionais de enfermagem estão associados com a negligência, imperícia e imprudência e os princípios bioéticos violados são os da não maleficência e o da beneficência. Bibliographical searches were carried out in 2014 in the databases Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences and Scientific Electronic Library Online, using the descriptors: Nursing ethics, medication errors, nursing team, nursing and ethics. Electronic articles meeting the eligibility criteria were selected. Results: A total of 31 articles were retrieved. Of these, six were not available electronically and three were repeated entries. After reading the full texts, ten articles were found to be out of the scope, hence the final sample was composed of 13 scientific articles. The results show that the main factors related to ethical occurrences in nursing referred to conflicting professional relationships and iatrogeny, with emphasis on drug therapy. Conclusion: The medical errors committed by nursing professionals are associated with negligence, malpractice and recklessness, and the bioethical principles violated are those of nonmaleficence and beneficence. DESCRITORES

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Segurança do paciente: análise do preparo de medicação intravenosa em hospital da rede sentinela

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Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Medication errors: classification of seriousness, type, and of medications involved in the reports from a university teaching hospital

Acompanhamento Farmacoterapêutico De Pacientes Atendidos Em Pronto Atendimento Em Um Hospital De Ensino

Fatores Relacionados às Ocorrências Éticas na Enfermagem Frente a Erros de Medicação

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