Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria

Abstract

Objective:To evaluate the quality of nursing documentation on medical records of patients from a university hospital in São Paulo, Brazil. Methods: A retrospective descriptive study was used to conduct the study. Four hundred and twenty four medical records of patients from medical and surgical units were reviewed from November 2006 to January 2007. The medical records were from patients who have been discharged from the hospital (56.1%) or those who have expired (43.9%). The focus of the review was on the demographic and background information, operation room flow sheet, nursing progress notes, nursing diagnoses, nursing orders, implementation of the nursing orders, medical orders, nursing documentation, discharge documentation, and documentation of death. Results: The majority of nursing documentation was acceptable (64.7%). Only 8.7% of nursing documentation was of good quality. The remainder of nursing documentation was poor (26.7%). It is important to note that was difficult to measure nursing care outcomes reflected in nursing documentation on the medical records. This may affect patient safety and quality care. Conclusion: The findings of this study suggested deviation from recommended standards of nursing practice. They served to propose new goals and strategies to improve nursing documentation and the delivery of nursing care. Keywords: Quality of health care; Quality assurance health care; Nursing audit; Information management RESUMO Objetivo: Desse modo o objetivo deste estudo foi avaliar por meio da auditoria, a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes atendidos em unidades de um hospital universitário do município de São Paulo. Métodos: O estudo é descritivo, retrospectivo e o método foi pesquisa documental. Dos 424 prontuários analisados entre novembro de 2006 a janeiro de 2007, em diferentes unidades clinicas e cirúrgicas de um hospital universitário, 43,9% se referiam a óbitos e 56,1% a altas. Verificaram-se os itens: Preenchimento do levantamento de dados; Folha de centro cirúrgico; Evolução de enfermagem; Diagnóstico de enfermagem; Prescrição de enfermagem; Checagem da prescrição de enfermagem; Checagem da prescrição médica; Anotação de enfermagem; Anotação de alta hospitalar e Anotação de óbito. Resultados: Na análise qualitativa dos prontuários 26,7% foram considerados ruins; 64,6% regulares e 8,7% bons. Observa-se um comprometimento da segurança e da perspectiva de cuidado do paciente, além da dificuldade para mensurar os resultados assistenciais advindos da pratica da equipe de enfermagem. Conclusão: Essa pesquisa possibilitou apontar vários desvios que foram analisados junto à Diretoria de Enfermagem e com os Grupos de Melhoria de Processos da Diretoria de Enfermagem do hospital em estudo, propiciando propostas de novas metas e estratégias para melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, bem como do registro dessa assistência. Descritores: Qualidade da assistência à saúde; Garantia da qualidade dos cuidados de saúde, Auditoria de Enfermagem; Geren...

Registro do uso de antimicrobianos em Instituições de Longa Permanência para Idosos

“…There are factors that interfere in the correct use of antimicrobials and other medications within LCTFs, especially in non-profit organizations, such as a lack of doctors, which results in a shortage of time for detailed clinical evaluations and the recording of the behavior and progress of the elderly patients. 7 As a result, the progress of treatment deteriorates and the protocols regarding the unnecessary exposure of patients to treatment that may not be the most appropriate are followed less closely, which can cause increased individual and collective costs. The lack of this information compromises the evaluation of and treatment of patients in subsequent consultations.…”

“…This also represents a risk to the health care of the professionals themselves, as these entries that must be presented as proof in situations where ethical and legal proceedings are undertaken. 7 From possible errors in the records of when antimicrobials were administered in the LCTFs, the following study was developed, based on the research question: are records made of the prescription and use of antimicrobials in the LCTFs?…”

Contribuições dos registros eletrônicos para a segurança do paciente em terapia intensiva: uma revisão integrativa

“…Notes are often inconsistent, illegible, subjective and lacking in content, thus making it difficult to assess the nursing care provided. [14][15][16] One of the major challenges to be overcome by nursing is the effective and qualified implementation of the clinical record, making it more complete, detailed and integrated with the records/information sharing systems of other health care professionals. 1,4,[17][18][19][20][21][22] The nurses must ensure that their need for information and knowledge is met.…”

Assistência de enfermagem no procedimento anestésico: protocolo para segurança do paciente

“…As maiores falhas no preenchimento do prontuário ocorreram em: anotação e evolução de enfermagem indistinta quanto ao conteúdo, em alguns casos semelhantes às condutas e prescrições médicas, elegibilidade, erros de ortografia, uso de terminologia incorreta e de siglas não padronizadas e sem referência em algum local do prontuário, bem como falhas na identificação do profissional, seja por ausência de carimbo ou por nome ilegível. 23 O registro do cuidado de enfermagem indica as ações executadas e respalda judicialmente o profissional. Contudo, quando o registro é incompleto, há um comprometimento da assistência prestada ao paciente e da instituição, além de dificultar a mensuração dos resultados assistenciais da prática do enfermeiro.…”

“…Contudo, quando o registro é incompleto, há um comprometimento da assistência prestada ao paciente e da instituição, além de dificultar a mensuração dos resultados assistenciais da prática do enfermeiro. 23 O enfermeiro do centro cirúrgico encontra dificuldades na aplicação do SAEP, devido às exigências da instituição para o cumprimento do seu papel assistencial, administrativo e gerencial. A dificuldade prevalece à medida que a administração das instituições de saúde não compreende a importância da atuação do enfermeiro na assistência ao paciente cirúrgico no período perioperatório, levando ao desvio da sua função assistencial para a gerencial.…”