Improving patient safety: how and why incidences occur in nursing care

Abstract

RESUMENInvestigación cuantitativa de tipo transversal que analizó los incidentes relacionados a los cuidados de enfermería, por medio de la metodología del análisis causa -raíz. Fue realizado en una unidad de cuidados intensivos de un hospital público de Santiago de Chile. El universo fue compuesto por 18 incidentes relacionados a los cuidados de enfermería ocurridos de enero a marzo del 2012. La muestra fue constituida por seis casos relacionados a medicamentos y retiro no planificado de artefactos terapéuticos. Los factores relacionados fueron: tarea y tecnología, equipo de trabajo, profesional, paciente y ambiente. En el análisis se constató que los casos presentaron factores relacionados semejantes, concluyendo que los puntos vulnerables del sistema son en su mayoría, los responsables por la ocurrencia de incidentes. Se concluye que el análisis de causa -raíz permite la identificación de estos puntos vulnerables y, por medio de recomendaciones, posibilita la gestión proactiva en la prevención de fallas del sistema. DESCRIPTORES RESUMOInvestigação quantitativa do tipo transversal que analisou os incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem por meio da metodologia de análise da causa raiz. Foi realizado em uma unidade de cuidados intensivos de um hospital público de Santiago do Chile. O universo foi composto por 18 incidentes relacionados aos cuidados de enfermagem ocorridos de janeiro a março de 2012. A amostra foi composta por seis casos relacionados a medicamentos e retirada não planejada de artefatos terapêuti-cos. Os fatores relacionados foram: tarefa e tecnologia, equipe de trabalho, profissional, paciente e ambiente. Na análise, constatou-se que os casos apresentaram fatores relacionados semelhantes, concluindo que os pontos vulneráveis do sistema são em sua maioria responsáveis pela ocorrência de incidentes. Conclui-se que a análise da causa raiz permite identificar esses pontos vulneráveis e, por meio de recomendações, possibilita a gestão proativa na prevenção de falhas do sistema.

The practice of reporting adverse events in a teaching hospital

“…Following the notification there are a series of interlinked actions: analyzing the event and the risk situation, directing learning aimed at improving the safety of patients during their hospitalization (25) . It is a systematic process that analyzes the factors that contribute to an incident, identified by reconstructing the sequence of events and by the constant questioning of its occurrence until its elucidation; a tool that needs to be better used to ensure patient safety, assisting in the actions to be taken to reduce and manage future damage (27) . Therefore, just notifying is not enough; in addition, managers must outline a process to analyze the data, to give feedback to the team and to proactively insert changes.…”

Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem

“…There is still great difficulty accepting the error, fearing the punishment and the incomprehension of the community. The safety culture should be adapted to legal standards, since safe handling requires change of thoughts and use of appropriate records, one of the great problems of nursing practice (15,(37)(38) . Thus, we highlight the need for the adoption of a culture of safety in all institutions, allowing the team to feel safe when reporting errors, since it is only through knowledge about adverse events that it will be possible to understand the situation appropriately, exploring the adoption of truly effective preventive measures.…”

“…They also identified deficit in compliance with rules and institutional routines, nursing supervision deficit and professional inexperience as the main factors that contributed to the occurrence of adverse events (15) . In Sao Paulo, a study identified the factors that can lead to the occurrence of adverse events in surgical patients, according to the nursing staff: no conference of patient identification with surgical notice and surgical chart (80.6%), no conference of materials and equipment used in the procedures (80.7%), medical staff reprisals when alerting potential issues (71%) and omission of the nursing team because of the lack of leader autonomy (71%) (16) .…”

A Segurança Do Paciente Em Âmbito Hospitalar: Revisão Integrativa Da Literatura

“…Esse risco é aumentado na medida em que os profissionais de saúde não são capazes de ler corretamente as prescrições, resultando em confusão durante a dispensação, distribuição, preparo e administração. Por conseguinte, um dos fatores que podem auxiliar na prevenção desses eventos é a correta identificação do paciente, uma vez que clientes com nomes semelhantes, em mesma enfermaria ou recebendo o mesmo medicamento, porém com doses diferenciadas, podem ser facilmente confundidos, passando a receber uma dose inadequada para o seu tratamento (10)(11)(12)(13)(14) .…”