Tireoide: a patologia dos núcleos

Abstract

O reconhecimento definitivo da existência da variante folicular do carcinoma papilífero bem diferenciado da tireoide pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1984, acompanhado da padronização dos critérios diagnósticos desta nova entidade, revolucionou o diagnóstico das neoplasias foliculares da tireoide. Enquanto o carcinoma folicular continuou a ser definido pela existência de invasão vascular ou capsular, o carcinoma papilífero deixou de ser caracterizado pela arquitetura papilífera e passou a ser diagnosticado por critérios nucleares (aspecto vazado, grooves, pseudoinclusões, entre outros). Desde que as alterações nucleares características estejam presentes, o tumor é diagnosticado como carcinoma papilífero, mesmo sem formação de papilas ou comportamento invasivo.Ao se procurar rotineiramente as alterações nucleares do carcinoma papilífero em todos os nódulos da tireoide, os patologistas se deparam frequentemente com padrões intermediários de alterações nucleares. Enquanto alguns núcleos são facilmente identificáveis como do tipo folicular ou papilífero, outros exibem um espectro de alterações entre esses dois polos característicos. O carcinoma papilífero é caracterizado por um conjunto de alterações nucleares, mas nenhuma delas é patognomônica. Quais seriam, então, as alterações mínimas necessárias para um diagnóstico definitivo? Não há um consenso definitivo na literatura e isso levou a uma variabilidade intra e interobservador significativa no diagnóstico da variante folicular do carcinoma papilífero (1,2). Mesmo entre especialistas em patologia da tireoide, o índice de concordância em casos selecionados varia de 39% (em geral) a 66,7% (em casos com metástases). O uso de marcadores imunoistoquímicos e moleculares pode favorecer a malignidade, mas não permite, por si só, um diagnóstico definitivo, sendo necessária a presença das alterações nucleares características (3-5).As lesões classificadas como foliculares representam também um desafio diagnós-tico. Ao se caracterizar o chamado "padrão folicular" no material obtido por punção aspirativa por agulha fina, continua sendo necessária a avaliação histológica do nódulo para o estudo de sua eventual cápsula. Não é possível diagnosticar malignidade apenas pelo aspecto citológico, e os marcadores imunoistoquímicos e moleculares ainda não permitem distinguir o carcinoma folicular das lesões adenomatosas benignas, podendo apenas favorecer uma ou outra possibilidade (3-5). Além disso, alguns desses casos acabam sendo reclassificados como variante folicular do carcinoma papilífero.Este volume da revista da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) traz um artigo de Ferreira e cols. que apresenta uma metodologia que pode contribuir para uma abordagem mais objetiva do padrão nuclear nas lesões foliculares da tireoide: a análise de imagem com avaliação da textura da cromatina nuclear (6). Foram estudadas variá veis morfométricas, densitométricas e de análise de textura visando à distinção entre os diferentes tipos de lesão folicular e tentando diferenciar les...